特殊病例分析.ppt

,特殊病历分析,五四一总医院,骨科,关晓瑞,一般情况,?,患者吴某，女，,70,岁。,?,主因“咳嗽、咳痰伴活动后气短,2,天，双下肢无力,2,小时”,在我院呼吸内科住院治疗。,?,既往史：慢性支气管炎,16,年，多次在我院呼吸内科治疗，,风湿性心脏病,16,年，间断发作，间断口服地高辛、呋塞米、,螺内酯治疗。具体剂量根据症状更改。患席汉氏综合征,40,年，平时口服泼尼松,5mg1,日,1,次，持续至今。,?,呼吸科入院查体情况,:,体温,36.8,，血压,120/70mmhg,，,双肺呼吸音粗，双肺底偶可闻及湿罗音，无哮鸣音。心尖,搏动不明显，叩诊心界不大，心律不齐，第一心音强弱不,等，二尖瓣听诊区闻及吹风样杂音。双下肢肌力正常，无,压痛、无肿胀，双侧足背动脉搏动可，生理反射正常，病,理反射未引出。,呼吸内科初步诊断,?,低钾血症？,?,慢性支气管炎,?,风湿性心脏病,:,二尖瓣狭窄,?,席汉氏综合征,?,入院后予以补钾、抗炎、对症等治疗。,入院后第一天辅助检查,?,心电图示：房颤。,?,肝功、回报：,ALT:23U/LAST:32U/L,?,肾功回报：,CREA,：,48.4umol/LUA,：,306umol/L,?,电解质回报：,K3.57mmol/L,Na:143.3mmol/L,?,头颅,CT,回报：腔隙性脑梗塞。,入院后第二天,?,患者继续补液、能量、抗炎、口服激素等治,疗。,?,下午,16,时患者突然出现双下肢无力伴疼痛、,麻木，以左下肢明显，呈持续性，可耐受。,予以止痛对症治疗。,入院后第三天,?,清晨,08,时患者双下肢疼痛、麻木突然加重，呈,针刺样，不能耐受，予以止痛药物吗啡治疗后,无效，于,09,时突然出现双下肢感觉减退、运动,丧失，并出现大小便失禁。,?,请神经内科会诊考虑：脊髓炎？,?,急请骨科会诊，查体：脐水平面以下感觉减退，,双下肢肌力,0,级。双下肢轻度肿胀，皮肤红润，,皮温正常，,左侧足背动脉搏动弱，右侧可。,?,建议行,MRI,、双下肢血管彩超、,D-,二聚体,。,胸椎,MRI,回报,双下肢血管彩超回报,?,双下肢动静脉检查未及异常。,?,双下肢足背动脉充盈不良。,实验室回报,?,D-,二聚体：,12.6ug/l,。,问题,1,?,如何诊断？,骨科目前诊断,1,、脊髓前动脉综合症？,2,、动脉栓塞？,脊髓前动脉综合征病因,?,1.,脊髓外血管阻塞,?,主动脉病变尤其是夹层动脉瘤；主动脉或椎动脉动,脉粥样硬化、血栓形成等；外伤所致的主动脉、肋,间动脉、腰动脉等的损伤；手术侵袭；机械性压迫,（肿瘤、脓肿、脊椎疾病）所致的继发性脊髓循环,障碍。,?,2.,脊髓内血管阻塞,?,动脉粥样硬化、血栓形成；栓塞（由主动脉脱落的,粥样块、胆固醇结晶、血栓性栓塞、心脏瓣膜病、,细菌性心内膜炎、空气栓塞、右心房的粘液瘤、椎,间盘外伤所致的髓核突出）；梅毒性血管炎；自身,免疫疾病所致的血管炎；放射线（放射性脊髓病）,；机械性压迫所致的继发性循环障碍。,脊髓前动脉综合征,?,临床表现与诊断,?,1,、起病大多急骤，呈卒中样，也有数小时,或数日内逐渐起病者。,?,2,、首发症状多为病变水平急性疼痛、麻木,，呈根性和弥漫性。,?,3,、以脊髓中胸段和下颈段多见，短时间出,现病灶水平以下的瘫痪，并进行性加重，常为,不完全性瘫痪，双侧均受累，偶有单侧性，早,期可表现脊髓休克。,?,脊髓前动脉综合征,?,4,、病变以下分离性感觉障碍，痛、温觉缺失，深感觉正常，,触觉轻度障碍。由于脊髓冠状动脉的侧枝循环，故感觉障碍,轻且时间短。,?,5,、尿便障碍可早期出现，早期为尿潴留，后期为尿失禁,。,?,6,、可有褥疮、出汗异常和冷热感等植物神经症状。,?,7,、椎管通畅，脑脊液蛋白多增高。,?,8,、诊断主要依靠典型的临床表现。,脊髓前动脉综合征,?,辅助检查：,?,1,、脊髓血管造影。理论上具有确诊价值。常,见的并发症是脊髓神经损伤的症状，出现肢体,麻木无力，严重者可出现截瘫。这主要是由造,影剂的高渗性和化学毒性作用所引起。,?,2,、,MRI,。,腹主动脉彩超回报,诊断明确,?,脊髓前动脉综合征,?,腹主动脉及双侧髂总动脉血栓栓塞。,问题,2,?,下一步如何治疗？,?,溶栓？,?,手术？,介入溶栓治疗,?,积极术前准备，于,11,点在介入科行溶栓治疗，经肱,动脉置管致腹主动脉经导丝及导管进入腹主动脉，,注入造影剂，仅见少部分造影剂通过，给予尿激酶,50,万,单位,溶栓治疗，腹主动脉较溶栓前通畅约,50%,，,后下行导丝及导管，在左侧髂动脉处给予,尿激酶,30,万,单位,溶栓治疗，可见左侧腘动脉完全闭塞。在右,髂总动脉处注入造影剂，未见造影剂通过，在此处,注入尿激酶,50,万,单位，见部分造影剂可达右侧胫前，,后动脉，后留置导管，拔除导丝。,介入时动脉造影,介入时动脉造影,介入时动脉造影,介入术后,?,介入治疗后,1,小时，患者诉双下肢麻木疼痛仍存在，,以双侧腘窝以下为重。,?,查体：,脐水平面以下感觉减退，双下肢肌力,0,级。,双下肢轻度肿胀，小腿皮肤颜色发白，皮温降低，,左侧足背动脉搏动消失，右侧微弱。,?,介入溶栓失败。,问题,3,?,下一步如何治疗？,?,1,、继续溶栓？,?,2,、手术切开取栓？,手术治疗,?,积极完善术前检查，备血，于,17,时在腰,麻下行经双侧股动脉及双侧胫后动脉切,开,Fogarty,气囊导管血栓取出术,术后所取血栓,手术后,?,术后给予甲钴胺,1,片,每日三次,口服，拜阿司匹林,100mg1,次,口服，给予低分子肝素,4000,单位,2,次,皮下,注射，给予尿激酶,20,万,单位每日,2,次,静点,10,天。并每,日监测,INR,。,?,术后第三天：左侧小腿肿胀，颜色苍白，皮温可，有触,痛，肌力约,1,级，左侧足背动脉搏动弱，右侧足背动脉搏,动可。进行膀胱括约肌功能锻炼。,?,术后第七天：左侧小腿肿胀减退，皮肤颜色可，皮温可,，触痛，肌力约,2,级，左侧足背动脉搏动仍弱，右侧足背,动脉搏动可。拔除尿管后患者可自主控制排尿。,手术后,?,术后第,10,天出院：左侧小腿肿胀明显减退，双下,肢皮肤颜色可，皮温可，有触痛，肌力约,2+,级，,左侧足背动