老保健服务规范.ppt

一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民（我省为60岁）。,二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。,（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,体检费用：一般体检20元/人次。辅助检查：血糖：5元，血常规10元，尿常规4元，血脂4项20元，肝功30元，肾功25元，心电8元（B超35元，眼底16元，大便潜血1元）。健康指导评价干预费用：5元/人次,（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。,老年居民健康管理,老年人健康管理服务流程,9,老年人健康管理服务规范,服务要求加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,10,基本原则,“以人为本”关注服务对象和服务的提供者的根本利益“预防为主”注重防治结合、医护结合基本规范强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量“需者为先”分类管理：优先权原则，针对不同服务对象重点控制：针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案“综合平台”避免条块分割管理服务模式,充分利用社区卫生服务平台,本项工作的目的,对老年人进行健康评价常见慢性疾病的早期发现健康教育疾病预防,探索健康管理新模式,常见疾病的整体的、连续性管理常见疾病进行早期发现疾病危险因素的发现和干预关注心理健康健康教育防治结合、预防为主，合理使用卫生费用！,转变行医理念,现代人的选择按照健康的生活方式生活医生是帮助者医生的职责：整体理念治病：药物救人：整体询问患者/社区居民的有关生活习惯简短、明确的健康指导定期随访：连续性,转变行医模式,关注重点:单纯疾病诊治为疾病综合管理疾病诊治:患者疾病防治:服务对象-社区居民随访方式:多样化患者到机构医生到患者家电话随访转变关键：变被动服务为主动服务对转诊的患者进行电话追访对未按预约时间接受随访的患者进行追访服务模式:变个人行医为团队服务,新规范的变化增加了生活自理能力,辅助检查增加了血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）和血脂取消了臀围和腰臀比;取消了认知功能和情感状态的初筛检查,为所有参加管理的老年居民建档对于第一次前来社区卫生服务机构和入户服务并同意加入社区老年健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、即往疾病，并对居民的健康状况进行健康体检及全面评估，建立健康档案，注意早期发现疾病并筛查高血压、糖尿病等慢性疾病及高危人群。在建立健康档案的同时为老人配备家庭责任医生或家庭责任医生团队。,每年为老年人提供1次健康管理服务,准备工作,了解人数准备表格、文件袋等预约登记推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10提前告知居民参加体检的的注意事项等,工作流程,完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次第一次：1小时左右查体留取相应辅助检查标本第二次：15-30分钟健康评估结果处理：是否转诊、健康教育、随访时间等,第一次,护士的工作填写相关表格取血，指导留取尿便标本测快速血糖测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围ECG最后检查各项是否完成，预约下次时间,第一次,医生的工作复测血压全面查体，填写年检表检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需立刻转诊,第二次,医生的工作完成健康年检表健康评价是否转诊、转诊注意健康教育预约下次评估时间,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理健康教育疾病预防双向转诊,健康查体工作流程,评估技能,症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降乏力关节疼痛,视力模糊、手脚麻木尿急、尿痛便秘、腹泻、恶心呕吐眼花、耳鸣乳房胀痛其他,评估技能,一般状况体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围老年人生活自理能力评估认知功能筛查老年痴呆（粗筛MMSE）情感状态筛查抑郁症（粗筛老年人抑郁评分）,认知功能,粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。粗筛阳性无法立即重复或1分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（MMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查,情感状态,粗筛我想了解一下您最近2周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？粗筛阳性回答“是”或“我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查,老年抑郁,中国已经成为老龄化社会人均期望寿命70岁2000年老龄人口的比例10%国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁症状国内研究患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%),老年抑郁特点,疑病症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想认知损害自杀倾向,老年抑郁危害,老年人的自杀和自杀企图50-70继发于抑郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低,通过问诊及老年人健康状态自评了解其活自理能力、,老年人生活自理能力评估表,生活方式,评估技能,了解体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况及职业病危害因素接触史,脏器功能,评估技能,对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,评估技能,检体皮肤巩膜淋巴结心、肺腹部肛诊乳腺下肢水肿足背动脉,眼底肛门指诊妇科其它,辅助检查,评估技能,必测项目：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,评估,生理状况评估,发现慢性疾病高血压、糖尿病等发现危险因素吸烟、饮酒、肥胖等,生活质量评估,（需者优先、预防为主）,评估,建立健康档案一般资料生活习惯既往疾病,健康检查一般状况基本查体辅助检查重要脏器功能认知心理评估生活质量评估,临床技能,评估(cost-effective),注重物理诊断问诊查体社区可行的设备配置常规与生化检查ECG,评估(cost-effective),注重发现认知心理问题关注生活质量关注人的整体性器官人,（以人为本）,病人,老年人健康管理服务规范,分类既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性传染性疾病存在常见疾病的危险因素无异常发现,（防治结合、预防为主）,处理初次发现异常征象：转诊并随访慢性疾病管理（包括新发病例）健康教育与疾病预防（危险因素干预）心理辅导、康复等随访健康档案的激活,老年人健康管理服务规范,转诊原则,确保安全和有效治疗减轻患者的经济负担最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用,（综合平台）,分类,既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性传染性疾病肿瘤可疑抑郁状态存在疾病危险因素无异常发现,处理,慢病管理发现问题转诊并随访健康教育疾病预防（危险因素干预）随访,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理健康教育疾病预防双向转诊,发现异常怎么办？,是否需急诊转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）交待转诊注意事项转诊后随访1周内联系是否转诊2周或出院后联系诊治情况,对出现下列情况之一者，须及时转上级社区卫生机构或急诊处理：1、心率160次/分或40次/分2、收缩压180Hg和或舒张压110Hg3、空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L4、症状及心电图怀疑急性冠脉综合征5、其他无法处理的急症,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理健康教育疾病预防双向转诊,健康教育是社区医生的优势,医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望,健康教育,健康饮食戒烟戒酒控制体重运动饮食心理健康,戒烟,你吸烟吗？你劝病人戒烟吗？你指导病人戒烟吗？,中国是最大的烟商和烟缸,每年产1900000000000支人口10000000001900根/人/年2-5元/包烟民25%的收入用于吸烟,我们的现状,主动吸烟率男性63%女性3.8%36%的吸烟者认为肺癌风险增加4%的吸烟者认为心脏病风险增加受大学教育的男性54.2%男医生60%,男教师56%JAMA1999,我们的现状,72%的吸烟者不准备戒烟10%的吸烟者戒烟成功停止吸烟的最常见原因是疾病TobControl2001;10:170-174如果我们参与医生的建议可以是戒烟率提高30%短时的咨询使治疗的效果加倍,戒烟,你吸烟吗？你知道吸烟的危害吗？你愿意立刻戒烟吗？你愿意我帮助你吗？5As问、建议、评价、帮助、随访ask,advice,assess,assist,arrangefollow-up,吸烟的危害,肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌冠心病COPD脑血管病脱发白内障皱纹牙病听力下降骨质疏松胃溃疡流产银屑病精子质量下降,停止吸烟后,20min心率下降12hrCO水平降至正常2w-3m心脏病风险1-9m咳嗽好转1y心脏病风险50%5y中风风险50%10y肺癌风险50%15y心脏病风险恢复正常,怎样戒烟？,明确戒烟开始时间（一般在2周之内）告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”，有信心面对困难让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失尽量在别人吸烟的地方少停留如患者烟瘾程度较重，建议患者采用“尼古丁替代疗法”,尼古丁戒断症状,激动、生气、烦躁、失眠、不能集中、焦虑、食欲增加、抑郁出现在戒烟后几小时、2-3天高峰，持续数周到数月,健康饮酒,不饮酒或少量饮酒建议每天饮酒不超过啤酒1杯（200ml）红酒1小杯（50ml）尽量不喝烈性酒有肝病者严格禁酒,健康饮食,中国营养学会中国居民膳食指南食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其它制品经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的食物如饮酒应适量吃清洁卫生，不变质的食物宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康,合理的膳食结构应该是什么,每人每天总的食盐摄入量小于6克,肥胖,肥胖是一种疾病与许多老年人常见疾病密切相关高血压冠心病糖尿病高脂血症中风骨关节炎呼吸睡眠暂停胆石症肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）,衡量肥胖的指标,BMI（体质指数、体重指数）体重（公斤）/身高（米）2腰围中心性肥胖,肥胖,评估（中国肥胖问题工作组WGOC标准）BMI24超重BMI28肥胖男性腰围85厘米；女性腰围80厘米中心性肥胖非药物治疗管住嘴，多动腿专科医生协助,减重措施,减重目标安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5KG热卡控制常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡少食多餐餐前可少量进食，每餐留10%20%食物不吃，餐后不吃甜点进餐中提倡细嚼慢咽用白开水或茶水替代含糖饮料尽量不与朋友去餐馆聚餐,减重措施,每日运动生命在于运动根据自身情况安排运动坚持,心理健康,活到老，学到老保持乐观情绪，寻找生活乐趣加强人际交流，参与社交活动学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情家庭和社会的关心,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防,疫苗接种,为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率,瑞典的一项研究（1）,斯德哥尔摩65岁老人共26.0万参加研究全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种3年研究的主要终点：比较两组人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率,Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.,瑞典的一项研究（2）,结果10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗7.6万人接种了两种疫苗2.3万人只接种了流感疫苗841人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%接种者的死亡率都显著低于未接种者,Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.,美国关于老年人流感疫苗获益的研究,18个队列研究分析总计713,87265岁老人结果：肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低27接种人群的死亡率降低48,NEnglJMed.2007Oct4;357(14):1373-81.,疫苗接种,什么样的人要打疫苗？建议：65岁的老年人要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者脾切除术后患者居住在老人院者,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）骨质疏松预防,骨质疏松,骨质疏松骨骼脆性增加骨矿密度降低（骨矿密度T评分低于-2.5）骨骼微结构破坏,流行病学,美国800万妇女和200万男性患骨质疏松3400万人低骨量50岁以上的人群中，1/2妇女和1/4男性会发生与骨质疏松相关的骨折髋部骨折1年后1/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍,流行病学,我国没有很好的流行病学资料现有老年人口1.3亿,预计2050年将达2亿5千万其中25-70%患有骨质疏松居民认识不够老了个子变矮是自然规律椎体楔形变，甚至是无症状压缩性骨折,骨质疏松致骨折,骨质疏松,骨质疏松及其导致的骨折直接影响老年人生活质量对绝经后妇女和65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素转诊预防,骨折危险因素,成年骨折史父母骨折史痴呆低体重（BMI1年的闭经,吸烟摄入钙不足（不吃奶制品）饮酒经常摔倒缺乏体育锻炼生活不能自理,绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理健康教育疾病预防双向转诊,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理健康教育疾病预防双向转诊,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,社区的转诊分为两种情况立即转诊可能存在危险如：HR40次/分、ECG怀疑心梗等交待注意事项提出转诊建议并协助患者转诊在规定时间内对转出患者进行随访,转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理：诊断明确治疗方案确定临床症状已控制稳定患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项,讨论1,男性，52岁，高血压病2年，服降压零号父亲有冠心病吸烟1包/日，偶尔饮酒，半斤白酒/次办公室工作，不喜运动PE:BMI30kg/m2，BP135/85mmHg辅助检查：高脂血症,高血压明确（高血压规范）健康教育戒烟健康饮酒控制体重运动冠心病预防阿斯匹林控制血脂每年查体,讨论2,男性，75岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病10年，平静时无明显呼吸困难吸烟40年，10-20支/年PE：BP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音空腹指测血糖8mmol/l情绪低落，老年人抑郁评分12分怎么办？,COPD明确高血压？糖尿病？转诊健康教育戒烟心理健康教育疫苗接种心血管病预防骨质疏松预防随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）,老年人健康管理考核,（一）老年居民健康管理率、健康体检表完整率1、指标的意义,我国社会人口的快速老龄化,使老年人的健康问题日益突出,并受到社会各界的高度关注。65岁及以上老年人面临生理、心理等多种疾病的困扰，高血压、糖尿病等慢性病患病率高，严重影响了老年人健康水平和生活质量，因此有必要对老年人进行健康管理，及时关注他们的健康状况，通过体检及早发现健康问题，提供针对性的健康教育等，提高老年人的健康水平和生活质量。2003年卫生部制定