中山市卫生许可证申请表

.中 山 市 卫 生 许 可 证申 请 表 申报单位（签章） 中山市卫生和计划生育局印制填表说明1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。4、许可项目根据下表填写：受理类别所含场所范围许可项目公共场所住宿场所宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村沐浴场所桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心美容美发场所理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店文化娱乐场所影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）、咖啡馆、酒吧、茶座体育场所游泳场（馆）、健身室文化交流场所展览馆、博物馆、美术馆、图书馆购物场所营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店公共交通等候场所候车（含地铁）室、候船室生活饮用水集中式供水、二次供水5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，则不需要重复提交。申请单位 经济类型单位地址 法定代表人（或负责人）联系电话联系人联系电话持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数营业面积（平方米）申请许可类别新办 延续 复核 变更 遗失、损毁补办原卫生许可证号粤卫环证字 第 号领证方式窗口领取 EMS快递申请许可 项目申 请 单 位 保 证 书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 申请人或代理人签章： 年 月 日提供的申报资料一、以下内容由公共场所卫生许可申请人提交：1.由卫生行政部门认定有资质的技术服务机构出具的，合格有效的公共场所卫生检测和评价报告（复印件1份，加盖申请人签章，验原件）；2.使用集中空调通风系统的，还应提交由具备相应资质的卫生技术服务机构出具的两年内的集中空调通风系统卫生检测报告（含评价）（复印件1份，加盖申请人签章，验原件）；3.公共场所卫生管理制度（原件1份，加盖申请人签章）；4.从业人员健康合格证明及管理人员卫生知识培训证（记录表1份，验原件）；5.工商营业执照或事业单位法人证书和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，加盖申请人签章，验原件）；6. 法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件），委托申请的应提交授权委托书（原件1份，加盖申请人签章）；7.公共场所卫生许可证（原件）。二、以下内容由生活饮用水单位卫生许可申请人提交：1.所选用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件（复印件各1份，验原件）；2.由卫生行政部门认定有资质的技术服务机构出具的，合格有效的水质卫生检测和评价报告（复印件各1份，验原件）；3. 生活饮用水单位卫生管理制度（原件1份，加盖申请人签章）；4.从业人员健康合格证明及管理人员卫生知识培训证（记录表1份，验原件）；5.工商营业执照或事业单位法人证书和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，加盖申请人签章，验原件）；6. 法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件），委托申请的应提交授权委托书（原件1份，加盖申请人签章）。7.生活饮用水卫生许可证（原件）。三、变更或补办卫生许可证的，需提交以下内容：1.变更单位名称的，提交变更后的工商营业执照或名称预先核准通知书；（复印件各1份，验原件）；2.变更法定代表人或负责人的，提交变更后的有效证明材料（转让协议、企业任命文件、工商部门出具的变更通知书等）及变更后的法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）；3.变更单位地址门牌号的提交变更证明（复印件各1