《宫内感染性疾病》PPT课件.ppt

宫内感染性疾病及护理,中南大学湘雅三医院,NICU谭彦娟,宫内感染性疾病及护理,概述巨细胞包涵体病单纯疱疹病毒感染先天性梅毒,概述,什么是宫内感染宫内感染的危害宫内感染的途径宫内感染的处理,宫内感染的发生宫内感染的诱因怎样发现宫内感染宫内感染的预防,什么是宫内感染,宫内感染又称先天性感染或母婴传播疾病，是指在母体妊娠期间各种致病因素通过受染的母体传播给胎儿，使胎儿在宫内即已获得感染。,宫内感染怎样发生？,引起宫内感染的常见病原体有厌氧菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等，其中以厌氧菌出现最多；另外单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒，以及弓形体原虫等也可引起宫内感染。,宫内感染的危害,巨细胞病毒可造成胎儿脏器损害，影响胎儿的正常发育导致先天畸形和智力发育障碍。力发育障碍,单纯性疱疹病毒感染可造成多脏器损害。,沙眼衣原体感染可造成新生儿眼炎及其它器官损害。,风疹病毒导致先天性风疹综合症，如耳聋、白内障、先天性心脏病。宫内感染可导致引起新生儿肺炎、败血症或脑膜炎。,弓形虫孕早期感染可发生死胎，流产或先天性畸形，在妊娠中晚期感染可影响胎儿发育、侵害中枢神经系统，还可导致弓形虫脑膜炎、脑积水、脑内钙化、小头畸形等疾病。,宫内感染发生的诱因：,胎膜早破是引起生殖道下段细菌上行性感染的最常见原因，且与破膜时间密切相关。妊娠晚期性交易诱发宫内感染。患阴道炎、宫颈炎的孕妇，虽胎膜完整，但较脆弱。,若胎膜破裂时间延长，此期间重复行阴道或肛门检查也有诱发宫内感染的危险。诊断性羊膜腔穿刺或宫内输血。贫血、营养(营养食品)不良、慢性疾病均可使产妇(产妇食品)抵抗力低下，易于发生感染。,宫内感染有以下几种途径：,细菌经阴道、宫颈上行性感染。胎膜已破者细菌可直接进入羊水；若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水。2细菌由母体血运经胎盘而进入胎儿血循环中，或因胎盘炎症进入羊水中。,细菌经输卵管下行性感染，由于绒毛膜、羊膜炎或蜕膜炎进入羊水。胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至胃肠道内或吸入呼吸道内而感染。,怎样发现宫内感染？,宫内感染的孕妇或产妇多表现发热，腋下体温高于37.5，脉快，白细胞计数增高；严重者可出现中毒性休克。胎盘、胎膜和羊水粪染，有臭味。产妇感染的危险随胎膜破裂时间延长而上升。,若感染传至胎儿，出生后新生儿可表现为心率快、呼吸急促、发绀、嗜睡，出现败血症、脓毒血症、肺炎、脑膜炎和中耳炎等。若新生儿出生后短期无症状，并不能说明其一定无宫内感染。,宫内感染的诊断有时很困难。最有预告性的症状是胎膜早破、白细胞增高和发热。胎儿和产妇心率快，子宫压痛，羊水有臭味等皆支持本病诊断。,在产前行羊膜腔穿刺取进行羊水细菌培养，比非特异性的发热及白细胞增高更准确可靠。,宫内感染的处理,不同种类的宫内感染处理方式不同。孕妇要进行早期宫内感染筛查。如果诊断为宫内感染，应给予抗生素治疗。,确定有宫内感染者，可采取宫内给药治疗或建议终止妊娠。分娩时新生儿的咽喉和气管部位应吸去胎粪和粘液，防止新生儿肺炎发生。,如何预防？,应根据本病的发病诱因进行预防。包括：及时纠正贫血、营养不良、慢性疾病等可使产妇抵抗力低下的疾病。及时治疗妊娠合并感染性疾病，如阴道炎、子宫颈炎（包括衣原体感染）等。避免产程延长和胎膜早破。,临产时不做不必要的阴道及肛门检查。大力宣传临近预产期的孕妇分娩前1个月内不要性交等。要预防这些空气传播的传染病，应该做到居室通风，保持空气流通。孕妇应该少去公共场所，因为这些地方空气较混浊。,巨细胞包涵体病,巨细胞包涵体病（cytomegalicinclusiondisease，CID）是由巨细胞病毒（CMV）感染胎儿或新生儿后引起胎儿及新生儿全身多器官损害并出现临床症状，是巨细胞病毒（CMV）感染。其感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。,早期宫内感染可致流产、死胎、死产，或出生低体重、发育迟缓、智力低下、视听损伤及先天畸形等，于出生时或生后数天至数周出现症状。,巨细胞包涵体病,护理评估常见护理问题治疗措施监测护理,护理评估,（一）病因及发病机制1病原学人巨细胞病毒是其病原，属疱疹病毒属DNA病毒，感染细胞后使细胞肿大并形成巨细胞，核内、胞浆内有包涵体而称为巨细胞包涵体病。,2感染途径垂直传播是其重要途径。是由于母亲于孕期感染CMV，经胎盘或子宫颈感染胎儿或产时胎儿吸入生殖道中含有被CMV感染的脱落阴道上皮细胞、生后新生儿接触母亲含有CMV的唾液、尿液或母乳而感染。,另一感染途径是水平传播，是新生儿生后接触母亲以外的CMV感染者体液而感染。医源性感染也占有不可忽视的地位，是由于生后输注了含CMV的血或血制品而感染。,（二）身体状况新生儿先天性巨细胞包涵体病为胎儿宫内感染所致，新生儿出生2周内有病毒排出，占宫内CMV感染5%10%，临床表现为多系统多器官的损伤，其中20%30%的新生儿死亡。,1发育落后早产、低出生体重、小于胎龄儿、出生后发育迟缓。,2肝脏损害主要表现为黄疸、肝脾肿大及肝功能损害。黄疸可在生后24小时内、生理性黄疸期及生理性黄疸消退以后出现，血中胆红素以直接胆红素增高为主。肝脾肿大出现时间与黄疸大体一致。,3血液系统损害多数患儿有轻-中度贫血。少数有血小板减少性紫癜，单核细胞增多，血中出现异常淋巴细胞增多。个别因凝血因子生成不足而致出血，以消化道出血常见。,4中枢神经系统感染胎儿早期感染可致脑坏死、钙化、脑发育迟缓，出生后表现为小头畸形、抽搐、肌肉瘫痪、智力发育落后、听力损伤、斜视、脑膜脑炎等。,小头畸形,5其它还可以发生间质性肺炎、心肌炎、关节炎、肾炎等，且有报道与一些先天畸形有关。,6检查评估（1）实验室检查：1）病毒分离：此法最可靠、特异性最强，阳性即可确诊。患儿尿中排病毒量大，且排病毒持续时间可达数月至数年，但排病毒为间歇性，多次尿培养分离可提高阳性率，此外，脑脊液、唾液等也可进行病毒分离。,2）CMV标志物检测：在各种组织或脱离细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原颗粒或基因等CMV标志物，其中特异性高、敏感的方法采用DNA杂交试验检测患儿样本中的CMV。或采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。,取新鲜晨尿或脑脊液沉渣涂片，在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高，但阳性率低，有时需多次采样才获取结果。,3）血清学检测：用补体结合实验检测血清CMV-IgG、IgM、IgA抗体。CMV-IgM、IgA抗体不能通过胎盘。因此，脐血中检测出这两种抗体对诊断先天性CMV感染有价值。,CMV-IgG可通过胎盘，从母体获得的IgG在生后逐渐下降，68周降至最低点，故只有在患儿恢复期血清中CMV-IgG抗体较急性期增高4倍以上，才能确定为CMV感染。,（2）胎儿超声波图像：可见宫内发育迟缓、脑室扩大、颅内钙化、肝脾大等。,常见护理问题,1营养失调低于机体需要量与早产或低出生体重后的喂养困难以及肝功能异常致蛋白质合成不良等有关。2潜在并发症出血与肝脏损害导致继发性凝血因子生成不足有关。,3有医院感染的可能与新生生抵抗力低及应用抗病毒药物降低白细胞有关。4家长焦虑与中枢神经系统损害有关，家长对治疗及预后担忧。,治疗措施,1抗病毒治疗更昔洛韦（gancielovin）静脉滴注，疗程12周，再根据尿巨细胞包涵体定量测定结果决定下一疗程。2对症支持治疗保护各重要脏器功能，护肝、退黄等综合治疗。,3及早进行康复治疗对于宫内感染者，可能出现生长发育的迟缓以及智力障碍，应对其进行全面评估，及早进行干预康复治疗。,监测,1监测黄疸变化CMV感染大部分病儿主要表现肝脏功能的损害，黄疸迁延不退。部分病儿直接胆红素与间接胆红素均高于正常。为了避免间接胆红素过高对脑组织的损伤，须定期测定血中胆红素水平。,2监测体重变化动态监测患儿的体重增长情况，绘制体重曲线。3监测神经系统变化每班须观察病儿吸吮与吞咽协调性、睡眠与觉醒时间、有无易惊、哭吵难安慰、嗜睡、抽搐等症状。有异常及时报告与记录。,护理,1正确收集尿标本病毒分离用尿标本应收集新鲜清洁尿，并及时送检，是提高阳性率的重要环节。2遵医嘱使用抗病毒药物治疗保证抗病毒药物准确按时进入体内。,3保证营养素的供给耐心喂养，不能完成奶量时予分次喂养或管饲。在经胃肠道不能满足其营养需求时，遵医嘱静脉内补充能量和水分。,4严格遵守消毒隔离制度做好血液-体液隔离，治疗及护理操作应集中进行，接触患儿前后均应严格进行手的消毒，尤其是进行静脉穿刺前后应仔细检查自身皮肤的完整性，戴一次性手套进行防护。,患儿所有用过的布类、奶具等应单独消毒处理后才能进行清洗，用过的一次性物品如尿裤等按感染性废物处理。出院后床单位彻底终末消毒。,5及时有效的康复训练对患儿进行全面评估，根据情况制定科学的康复训练计划，进行早期干预。,6健康宣教讲述疾病相关知识，让家长了解疾病的治疗过程及预后，使其树立治疗信心，以取得家长的配合。向家长介绍康复训练计划，指导家长出院后继续进行康复训练。如果母亲需要治疗时，应劝导母亲同时治疗，并暂停母乳喂养。,单纯疱疹病毒感染,单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）感染是小儿时期常见的病毒性感染疾病之一，新生儿期感染并不常见。但由于性疾病的发病率的增高，母亲孕期感染所致的胎儿宫内感染或经产道感染的发生率亦呈上升趋势，约占新生儿的0.20.5。,发病者常累及全身多器官，预后差，病死率高。新生儿感染者3/4是经产道感染,单纯疱疹病毒感染,护理评估常见护理问题治疗措施监测护理,护理评估,（一）病因与发病机制1病原学病原系单纯疱疹病毒，属人类疱疹病毒属DNA病毒，根据其抗型不同可分为I、II两型。前者主要感染口腔粘膜和中枢神经，偶见于外生殖器，而后者则与外生殖感染有关。,新生儿HSV感染与其母亲生殖道感染密切相关，有研究显示母亲孕32周后感染HSV者，其新生儿感染率可达10%，其中早产儿的感染危险又较足月儿高45倍。,2感染途径水平传播，系由于生后接触母亲以外的其他HSV感染者的体液而感染。垂直传播是其主要途径母亲孕早期感染HSV，病毒由血循环经胎盘感染胎儿，可引起胎儿发育障碍而致流产、先天畸形（如小头畸形、脑钙化等）,孕中期后感染则可致死胎孕晚期感染者，产道内可有大量疱疹病毒，可经胎盘或阴道逆行污染羊水而感染胎儿，或于生产过程中胎儿因呼吸道、眼、口腔粘膜、脐带接触含HSV的阴道分泌物而感染，亦可因生后接触感染HSV母亲的体液而感染,（二）身体状况1全身感染症状多于生后1周左右发病，也可在生后3日内发病。其症状常无特异性，可有发热、反应差、嗜睡、易激惹、喂养困难、黄疸、呼吸暂停及发绀等，肝脾肿大较常见。未经治疗者死亡率可达90%。,黄疸,肝脾肿大,发绀,2中枢神经系统症状表现为烦躁、嗜睡甚至昏迷，严重者可出现肌张力高甚至抽搐、角弓反张及去大脑强直。可有前囟饱满和张力增高。孕早期感染者，则可有小头畸形、脑钙化、脑积水。有神经系统症状者，死亡率可高达40%60%，存活者近1/2患儿留有后遗症。,脑积水,3皮肤粘膜损伤有1/31/2病例可见皮肤粘膜的损伤。常见的为皮肤疱疹，可发生于任何部位，以头面部多见。可为成串出现，也可为散在疱出现，皮疹可反复出现。,4其他部位损伤眼部损伤可出现角膜炎、视网膜炎等。口腔粘膜受损可出现受损部位的疱疹、溃疡。,5检查评估（1）抗原检查：标本取自疱疹的疱液、脑脊液、咽拭子等，可进行病毒分离，亦可检查核内包涵体或多核巨细胞，或用免疫荧光抗体检查HSV特异性抗原。现用病毒特异性免疫荧光单克隆抗体检查，敏感性显著提高。,（2）抗体检查：标本取自患者血清，可用多种方法检查HSV抗体，常用的有血凝抑制试验，酶联免疫吸附试验等方法。恢复期血清抗体效价较急性期效价高4倍以上，对原发性感染有诊断意义。,（3）辅助检查：脑电图、放射性核素锝脑扫描、CT、磁共振等对脑炎的诊断有一定的价值。,常见护理问题,1皮肤完整性受损与病毒所致皮肤粘膜损伤有关。2有感染危险与皮肤完整性受损以及免疫力低下有关。3有窒息危险与抽搐、昏迷有关。,治疗措施,1有效抗病毒治疗阿糖胞苷或无环鸟苷对HSV感染有良好的疗效，疗程为1421天。,2对症支持治疗皮损部位的清洁与护理，防止继发细菌感染。维持水电解质的平衡，有中枢神经系统症状者，降颅压、控制抽搐等。,监测,1监测生命体征动态观察患儿体温、呼吸、心率，并记录。出现呼吸暂停等异常改变，及时报告。,2监测神经系统改变化治疗过程中须监测病儿精神、吃奶、睡眠等情况，有无哭吵难安慰、反应差、嗜睡、肌张力高甚至抽搐等，正确客观汇报与记录病情。,护理,1皮肤护理皮肤疱疹尚未破溃时应尽量避免其破溃，让其疱液自然吸收结痂当疱疹破溃后，应及时给予有收敛作用的氯锌油类药物外涂，防止继发感染和疱液中病毒的扩散而发生新的感染。,2消毒隔离在进行皮肤护理前后均应消毒手并戴一次性手套，有皮损患儿的衣物应消毒处理后再洗涤。,3防止意外的发生对于有神经系统症状者，随时可能发生抽搐，喂奶后以及惊厥发作时应将头侧向一侧，防止奶汁反流或口腔内分泌导致窒息。,4及时康复训练对有神经系统损伤患儿，在疾病得到控制后，应及早进行科学的干预和训练，减少后遗症的发生。,5健康教育向家长讲述疾病的进展过程及可能预后，争取家长的理解并配合治疗。恢复期后应及时指导家长学习干预和功能训练方法。,先天性梅毒,先天性梅毒（congenitalsyphilis）又称胎传梅毒，是梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血循环所致的梅毒。,受累胎儿约30%发生早产、流产、死胎或死产，存活新生儿发病年龄不一，2岁以内发病者为早期梅毒，2岁以后发病者为晚期梅毒，晚期梅毒有晚至20年后才发病的报导，受染新生儿病死率达25%30%。近年来我国新生儿梅毒的发病率呈明显的上升趋势。,先天性梅毒,护理评估常见护理问题治疗措施监测护理,护理评估,（一）病因和发病机制1病原学病原为梅毒螺旋体，又称苍白密螺旋体（treponemapallidum）。,2传播途径及发病机制先天性梅毒是通过胎盘传播。患梅毒的母亲不一定都会将梅毒传给胎儿，胎儿是否感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。,由于孕早期绒毛膜郎罕氏细胞层阻断，母血中的螺旋体不能进入胎儿，孕4个月后，郎罕细胞层退化萎缩，螺旋体可通过胎盘和脐静脉进入胎儿血循环而感染胎儿。分娩过程中，胎儿亦可通过接触患梅毒母亲外生殖器的初疮而受染。此为后天感染，极为少见。,（二）身体状况大多数新生儿刚出生后症状和体征不明显，于23周逐渐出现。如未在早期作出诊断并进行治疗，常发展为晚期先天性梅毒。早期先天性梅毒常见如下表现。,1一般症状多为早产儿、小于胎龄儿。发育及营养差，消瘦，皮肤粘膜松驰，貌似老人。可有发热、贫血、体重不增、黄疸、哭声嘶哑，易激惹等症状，易发生低血糖。,2皮肤损害常于生后23周出现。皮疹为散发或多发性，可呈圆形、卵圆形或彩虹状，紫红或铜红色浸润性斑块，外围有丘疹，带有鳞屑,分布比其形状更具特征性，常发生于口周、鼻翼、肛周、手掌、足跖等，严重者可遍布全身。掌跖部损害多表现为大疱或大片脱屑，称为梅毒性先天疱疮。口周病损呈放射状裂纹，持续多年，愈合后留有放射状疤痕。,3粘膜损害常见为梅毒性鼻炎，于生后1周出现，可持续3个月之久。表现为鼻塞、张口呼吸。分泌物早期清，继之呈脓性、血性。分泌物中含有大量病原体，极具传染性。鼻前庭粘膜可出现湿疹样溃疡，当溃疡累及鼻软骨、鼻骨时可形成鞍鼻，累及喉部可致声音嘶哑。,4骨损害多发生于生后数周，受累率可达90，但多数无临床体征。主要为骨炎、软骨炎、骨膜炎，上肢最易受累，且以单侧为主。少数可因肢体剧痛导致假性瘫痪。,5肝脾及全身淋巴结肿大几乎所有患儿均有肝脏肿大，其中1/3伴有梅毒性肝炎，出现黄疸和肝功能受损。50患儿有全身淋巴结肿大，无触痛，滑车上淋巴结肿大具有诊断价值。,6中枢神经系统症状新生儿期罕见。多于生后36个月时出现急性化脓性脑膜炎样症状。脑脊液检查发现细胞数增高且以淋巴细胞为主，蛋白增高而糖正常。,7血液系统表现为贫血，白细胞减少或增多，血小板减少等。8其他约1/4患儿有全身水肿，其原因主要由于低蛋白血症、先天性肾病或梅毒性肾炎。少数病例可累其它器官，发生脉络膜视网膜炎、青光眼、指甲炎等。,9检查评估（1）实验室检查：1）梅毒螺旋体检查：取胎盘、脐带或皮肤粘膜病损的渗出物或刮取物涂片，在暗视野显微镜下查找螺旋体。如发现病原体，有助于诊断。,2）非特异性试验：如性病研究实验室试验（VDRLtest），是目前最常用的絮状沉淀反应，简便快速，敏感性极高，梅毒感染4周内即可出现阳性反应，早期梅毒阳性率达90%。但本法有假阳性，可作为筛查试验。,3）特异性试验：如螺旋体荧光抗体吸附试验，最为常用，特异性强，常用于确诊。4）脑脊液检查：梅毒婴儿腰穿应作为常规。若脑脊液检查有单核细胞增加，蛋白质升高，VDRL阳性，无论有无症状都可诊断为神经梅毒。,（2）X线检查：1）骨骼变化：以长骨改变明显。可见骨膜下层加厚；骨影局部稀疏；骨干骺端浓厚的致密带（对称性长骨骨骺端横行透亮带）。2）肺部：胸部摄片显示肺部炎性浸润,常见护理问题,1皮肤完整性受损与疾病所致皮肤粘膜损伤有关。2有医院感染的可能与新生儿抵抗力低及使用抗生素时间长有关,3疼痛与骨损害有关。4家长焦虑与对治疗预后缺乏认识和信心有关。,治疗措施,1治疗原则早期诊断，早期治疗，防止发展至晚期。,2抗梅毒治疗妊娠梅毒应于妊娠期即开始治疗，新生儿出生后进行相关检查，结果阳性者则立即开始治疗。首选青霉素，每次5万U/Kg静脉滴注，12小时给药1次。1周后改为8小时1次用药两周。神经梅毒患儿剂量应加大，240万U/Kg.天，静脉滴注，疗程为3周。,青霉素的浓度要求为0.03U/ml。青霉素过敏者可选用红霉素。疗程完成后须在2、4、6、9、12月时逐步形成追踪观察血清学试验，如治疗较晚者应追踪更久，直至VDRL滴度持续下降至最终转阴性。神经梅毒6个月后应再复查脑脊液。,监测,1监测体温有发热患儿，给予松包、温水浴及头部冷敷，处理后30分钟测量体温1次，观察降温效果。,2监测体重的改变2.0kg以下病儿每日测体重1次，2.0kg以上病儿隔日测体重1次。体重不增者及时与医师沟通，寻找原因，增加热卡的摄入。,3监测肢体活动先天性梅毒中90%表现有骨损害。这些患儿四肢呈弯曲状态，张力大，不能自然放松伸直，牵拉时患儿出现尖叫，提示有剧烈的疼痛。护理治疗过程中动作要轻柔，不采取强迫体位，体位改变时防止病儿肢体受压。,护理,1药物应用遵医嘱进行抗梅毒治疗，青霉素现配现用，保证药物准确、按时、有效进入体内。,2皮肤护理梅毒患儿的皮肤护理十分重要。为护理的方便，予置暖箱，皮疹处涂红霉素软膏，然后用单层纱布覆盖，每天换药1次。要特别注意头发内的斑丘疹，剃头发时防剃破头皮。,对患儿足跟等易擦伤部位的皮疹应用纱布包扎保护，防止其破溃。加强臀部以及腋下等皱褶部位的皮肤护理，保持全身皮肤的清洁，防止皮肤感染。在行静脉穿刺时，要避开斑丘疹部位皮肤，以免贴胶布部位皮肤感染或被撕脱。,3消毒隔离做好消毒隔离正作，防止交叉感染。严格实行床旁隔离，治疗及护理操作应集中进行，接触患儿前后均应严格进行手的消毒。加强自我防护意识，操作时仔细检查自身皮肤的完整性，戴一次性手套进行防护。,患儿所有用过的布类、奶具等应单独消毒处理后才能进行清洗，用过的一次性物品如尿裤等按感染性废物处理。出院后暖箱等床单位彻底终末消毒。,4保证营养素的供给耐心喂养，不能完成奶量时予分次喂养或管饲。在经胃肠道不能满足其营养需求时，遵医嘱静脉内补充能量和水分。,5心理护理治疗先天性梅毒首先要取得家长的配合，向其讲述疾病相关知识，使其了解疾病的发生与发展过程，让其接受疾病的现实，认识到其危害性和及时治疗的必要性，同时还应注意保护患儿