甲状腺外科讲座

甲状腺外科讲座一、甲状腺的解剖和生理概要颈部疾病 贵阳医学院附属医院甲状腺外科赵代伟甲状腺外科手术照片 1.甲状腺有右叶和左叶，中间有峡部联接。甲状腺的正常重量是 1030 克。体查时它不易被触及。 2.峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。 前面观，后面观前面观，后面观甲状腺位置 3.甲状腺由两层被膜包裹； 1.内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连， 2.外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。 手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。 甲状腺位置 4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。 因此，在做吞咽动作时-甲状腺亦随之上、下移动。甲状腺的血液供应 血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 1.甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。 甲状腺的血液供应 2.甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。 甲状腺的血液供应 3.甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导入颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导入颈内静脉；下干数目较多，在气管前导入无名静脉。甲状腺的淋巴甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。 气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴甲状腺的淋巴分六组:下颌下颈动脉鞘内上1/3颈动脉鞘内中1/3颈动脉鞘内下1/3气管食道旁沟胸骨上甲状腺的神经 1.喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内,交错于甲状腺下动脉的分支之间。 2.喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，分布至环甲肌。甲状腺的功能甲状腺的功能甲状腺素主要包括 四碘甲状腺原氨酸（T4） 三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。甲状腺激素的合成和分泌的调控 甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。维持下丘脑垂体前叶甲状腺之间的生理上动态平衡。甲状腺激素的作用甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧状率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。人体甲状腺激素亢进，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。甲状腺分泌功能的调节一 下丘脑-垂体-甲状腺轴 1 TSH促进甲状腺的碘摄取酪氨酸碘化和甲状腺激素的合成和释放。 2 TSH持续增强，可致甲状腺明显增生而肿大。甲状腺分泌功能的调节 3 TSH受到TRH的控制。 4 血清FT3、FT4对垂体分泌TSH有负反馈作用， 对下 丘脑有正反馈作用。甲状腺分泌功能的调节二 甲状腺碘摄入自主调节 1 饮食缺碘：甲状腺加强碘摄取，并合成较多的T3（用碘少而活性高）。 2 碘摄入量过多：甲状腺摄碘降低（碘阻断效应）避免激素生成过多，同时抑制释放。单纯性甲状腺肿 Endemic goiter （一）病因可分为三类： 单纯性甲状腺肿的病因合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏甲状腺激素的需要量增加甲状腺激素生物合成和分泌的障碍碘的缺乏- 是引起单纯性甲状腺肿的主要原因单纯性甲状腺肿的病理单纯性甲状腺肿最显著的病理改变显示了甲状腺功能不足的现象滤泡的高度扩张，充满大量胶体滤泡壁细胞变为扁平单纯性甲状腺肿的病理形态方面弥慢性 结节性多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在腺体的各部多见于流行区，扩张的滤泡集成结节,周围被有不完整的纤维包膜恶变发生退行性变，引起囊肿形成局部的纤维化和钙化等组织萎缩退化，甲状腺功能低下继发性甲亢临床表现： 1.全身表现:单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。 2.局部表现: 早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。 在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节； 囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。临床表现： 3.压迫症状 较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状。 压迫气管：气管变为扁平。呼吸发生困难，尤其胸骨后甲状腺肿更为严重。气管壁长期受压，可以软化，引起窒息。 压迫食管,少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，不会引起梗阻症状。压迫症状气管食管颈深部大静脉喉返神经临床表现： 3.压迫症状 压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍，多见于位于胸廓上口大的甲状腺肿，特别是胸骨后甲状腺肿。出现面部青紫、肿胀，颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。 压迫喉返神经，可引起声带麻痹，发生声音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起霍纳氏（Horner）综合症。 治疗 1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。 220岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。 治疗 3如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。 已发展成结节性甲状腺肿者 有压迫症状者。 胸骨后甲状腺肿。 巨大甲状腺肿，影响工作生活者。 继发有功能亢进者。 疑有恶变者。 甲状腺机能亢进症的外科治疗（Hyperthyroidism）分类原发性继发性高功能腺瘤概述 毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合下，包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。 多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。 甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代谢症。甲亢的临床表现高代谢症候群心血管系统神经精神系统（一）外科治疗的地位： 甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。 1.应用抗甲状腺药物治疗45个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。 （一）外科治疗的地位： 2. 对于继发性甲亢和高功能腺瘤， 3.应用131碘治疗的效果都不甚显著， 4.恶变的可能存在（一）外科治疗的地位： 5.娠妊早期、中期、即46个月，诊断 （一）具有诊断意义的临床表现 特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、 静息时心率过速、 特殊眼征、 甲状腺肿大等。 甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。诊断 (二)甲状腺功能试验表现不典型的疑似患者，可按下列次序选作各种试验，以助诊断。1.血总甲状腺素（总T4）测定2.血总T3、总T4。3.反T3（rT3）的测定4.游离T4（FT4）和游离T3（FT3） 5.甲状腺摄131I率6.T3抑制试验 7.促甲状腺激素释偶兀RH）兴奋试验 8.TSAb或TSI 9.抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（MCA）甲状腺机能体外诊断程序甲状腺功能测定的进展 国际 国内BMR 50年代吸 131I试验 50年代 60年代T3、T4测定 60年代 80年代超敏TSH 80年代 90年代FT3、FT4甲状腺摄取试验及应用甲状腺吸131I试验原理 碘是合成甲状腺激素必需原料，全身总碘量的80%集中在甲状腺，正常人每天摄碘量有一定范围，正常人的摄碘速率相对恒定。 131I进入人体后参与碘代谢过程,吸131I率和吸碘速度反映甲状腺功能。甲状腺吸131I试验准备 检查前禁食含碘食物、药物和抗甲状腺药物 2-8周。方法 口服131I示踪剂量（74KBq/16Pg）后4hr，6hr，24hr测定颈部放射性。甲状腺吸131I试验计 算 甲状腺Cpm-空气本底吸131I率= 100% 标准源Cpm-空气本底正常值：4hr 257.5%（10-40%） 24hr 417.0%（27-55%）甲状腺吸碘功能图甲亢 a 重度 b 中度 c 轻度 甲低 “碘饥饿”“相对缺碘”（b/c） 抑制性低下或封闭性低下甲状腺吸131I试验的临床意义一 甲亢：诊断指标 1 最高吸131I率高于正常上限。 2 吸131I高峰提前占甲亢患者50% 符合率 92% 注意吸131I率增高和病情程度无比例关系。甲状腺吸131I试验的临床意义二 甲低：诊断指标 各时相吸131I率均明显低下。注意有些甲低病人是由于碘化偶联障碍所致，吸131I率可正常或升高。甲状腺吸131I试验的临床意义三 亚急炎 吸131I率抑制性低下 注意 与甲低相鉴别四 桥本氏病 吸 131I率多半正常，少数偏低甲状腺吸131I试验的临床意义五 地方性肿 碘饥饿状态 各次吸131I率高于正常，高峰多在24hr，曲线形态类似中、重度甲亢。六 单纯性肿 相对性缺碘 各次吸131I率均轻度偏高，类似轻度甲亢曲线。各种甲状腺疾病的功能试验表现 吸碘试验 激素测定 吸131I抑制排泌 FT3 FT4 TSH （T3）（T4）单纯性肿大 - - - - -甲亢 + T3甲亢 - + - 甲低 - 亚急性甲炎 - TPOAb和Hashimoto病 TPOAb通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用，破坏甲状腺组织，使甲状腺激素分泌不足，造成自身免疫相关的甲状腺机能减退。1 诊断Hashimoto病和自身免疫性甲亢2 监测免疫治疗的效果3 检测家族性甲状腺疾病的发病可能性4 预测孕妇产后甲状腺机能障碍的发生TPOAb水平的临床意义 正常值 35IU/L（DPC） (+) 无症状者预示易患甲状腺自身免疫疾病 (+) 亚临床甲低 早期Hashimoto病(+) 85%的Graves病和所有的Hasimoto病TPOAb测定的优越性1 大多数甲状腺自身疾病诊断中 TPOAb较TGA具有更高的临床价值2 定量TPOAb测定较半定量滴度或TCA、TMA结合率测定具有更高的灵敏度3TPOAb TMA TGA 阳性率比较组别 n TPOAb TMA TGA合计 135 100(74%)46(34%)57(42%)甲亢 56 47(84%)21(38%)26(46%)甲低 15 15(100%)9(60%)12(80%)甲肿 64 38(59%)16(25%)19(30%)（二）术前准备及其重要性： 甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。 （二）术前准备及其重要性： 1病人的思想准备 消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。 （二）术前准备及其重要性： 2术前检查准备： 除全面的体格检查外，还应包括： 测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。 喉镜检查，确定声带功能。 心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。 有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。 （二）术前准备及其重要性： 3药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。（二）术前准备及其重要性： 药物准备 : 抗甲状腺药物: 能有效地阻止甲状腺素的合成， 对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用 由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。 （二）术前准备及其重要性： 药物准备： 碘液溶液:阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。 （二）术前准备及其重要性： 药物准备： 心得安:是一种受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。心得安不能抑制甲状腺素释放。 （三）手术时机的选择： 经上述药物准备2-3周后，达到以下条件： 1.甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加）。 2. 脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次分。 3.基础代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。 4. 腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。 （四）甲状腺次全切除术要点： 1麻醉：局部麻醉（颈丛）在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。 （四）甲状腺次全切除术要点： （四）甲状腺次全切除术要点： （四）甲状腺次全切除术要点： 根据甲状腺大小和甲亢程度而定切除腺体的多少，通常需切除腺体的8090，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。 术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流2448小时。 （五）术后主要并发症 （五）术后主要并发症 1术后呼吸困难和窒息： 这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为 切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。 喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。 术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。 （五）术后主要并发症 术后呼吸困难和窒息的临床表现 为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。 （五）术后主要并发症 2喉返神经损伤： 主要是 手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。 一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。 两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。（五）术后主要并发症 3喉上神经损伤： 多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。 损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。（五）术后主要并发症 4手足搐搦： 手术时甲状旁腺被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。 轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者发生面肌和手足的搐搦，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。（五）术后主要并发症 手足搐搦 血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。（五）术后主要并发症 手足搐搦治疗： 发作时立即静脉推注10葡萄糖酸钙或氯化钙。 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D2以促使其在肠道吸收。 最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。 同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。 （五）术后主要并发症 5甲状腺危象： 是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。 甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速。 由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。 （五）术后主要并发症 甲状腺危象临床表现 多于术后1236小时内发生高热， 脉快而弱（每分钟120次）， 病人烦燥、谵妄，甚至昏迷， 呕吐和水泻。（五）术后主要并发症 甲状腺危象治疗措施包括: 复方碘溶液,紧急时可用10碘化钠静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。 用受体阻滞剂或抗交感神经药，利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。 氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。（五）术后主要并发症 甲状腺危象治疗措施包括: 镇静剂： 降温： 静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。 吸氧，以减轻组织的缺氧。 如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。 （五）术后主要并发症 6术后复发： 造成术后复发的常见原因是： 未切除甲状腺峡部或锥体叶； 切除的腺体不够，至残留的腺体过多， 甲状腺下动脉未予结扎等。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。 （五）术后主要并发症 7甲状腺功能减退（Hypothyroidism)：由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。 甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。 （一）甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。 （一）甲状腺腺瘤1病理及临床特点： 甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。 （一）甲状腺腺瘤1病理及临床特点： 1.患者多为女性，年龄常在40岁以下， 2.一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。 3.瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动， 4.生长缓慢，大部分病人无任何症状。 5.乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。 （一）甲状腺腺瘤 2诊断及鉴别诊断： 以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考： 儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。 甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。 （一）甲状腺腺瘤 2诊断及鉴别诊断： 以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考： 131碘扫描或核素照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。 （二）甲状腺癌 1病因：甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。 （二）甲状腺癌 1病理分类及生物学特性：不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同 。（二）甲状腺癌 乳头状癌：约占甲状腺癌的60，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。 （二）甲状腺癌 滤泡状癌：约占甲状腺癌的20，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。 各种甲状腺癌占的比例（二）甲状腺癌 髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占510。细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量5羟色胺和降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。 （二）甲状腺癌 未分化癌：约占甲状腺癌的1015，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。 （二）甲状腺癌 鳞状细胞癌：少见，约占0.82.2，多见于老年人，与性别无明显关系，其可能是鳞状甲状腺滤泡上皮化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴结转移，发生血行转移者较少。 （二）甲状腺癌 3临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。 （二）甲状腺癌 3临床表现：有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。 （二）甲状腺癌 4诊断：甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约1020为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用“B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。 （二）甲状腺癌 颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。 （二）甲状腺癌 穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。 （二）甲状腺癌 最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。 （二）甲状腺癌 5治疗： 手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。 （二）甲状腺癌 乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。不需加行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。 （二）甲状腺癌 滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。 髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。 （二）甲状腺癌 未分化癌生长迅速，恶性程度高，通常是浸润性生长，手术切除的可能性小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行术前根治放疗，再行手术治疗。 （二）甲状腺癌 内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，分化良好的乳头状癌和滤泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片，每日120160毫克。 （二）甲状腺癌 放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选用放射治疗。 （二）甲状腺癌 131碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病灶，也可用于治疗不能手术和或手术切除不完全的原发癌。131碘放疗对分化好的甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，而对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。 （二）亚急性甲状腺炎（Subacute thyroiditis) 1病因：本病常继发于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般认为其病因可能是病毒感染。感染可破坏甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞噬有胶体颗粒的巨细胞。 亚甲炎细胞学诊断特征1 间质中有单核巨噬细胞，多形核白细胞2 病变滤泡周围巨细胞性肉芽肿3 上皮细胞滤泡破坏亚急性甲状腺炎诊断特征1 甲状腺部有固定位置压痛2 发病前有感冒发热史3 甲状腺激素水平呈轻-中度甲亢水平4 吸131I试验被严重抑制，呈极低水平5 细胞学穿刺试验阳性二）亚急性甲状腺炎 2临床表现：本病发病前常有驱症状，主要为身体发热、全身不适、咽喉疼痛、颈部胀痛，有时有流涕等其他症状。继之甲状腺有明显肿大，并有压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，部分病人可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛。 （二）亚急性甲状腺炎 3治疗：强地松有明显疗效，每次5毫克，每日4次，连用二周，以后逐渐减量。为避免复发，可延长至六周。对甲状腺肿痛特别明显的病例，有时可用甲状腺素的替代疗法，一般每天口服干甲状腺片30毫克常可奏效。 （三）慢性甲状腺炎 1慢性淋巴性甲状腺炎（Chronic Lymphocytic Thyroiditis,Hashimotos氏病） （三）慢性甲状腺炎 1慢性淋巴性甲状腺炎 1.病因：至今尚未完全肯定，但多数学者认为本病为一种自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲状腺炎有时可与其他病变同时存在，如毒性甲状腺肿、粘液性水肿、结节性甲状腺肿或甲状腺癌等。 （三）慢性甲状腺炎 2.临床表现：本病主要见于中年妇女，起病后少数病人可无任何症状，多数病人感到颈部不适，偶尔有呼吸困难或吞咽困难，严重者局部有疼痛和压痛，少数病例在病程早期可有轻度甲亢表现，而到病程后期多数反而有甲低表现。 桥本氏甲状腺炎诊断特征1 甲状腺弥漫性肿大2 TGAb TPO Ab（ TMAb ）（+）3 TSH4 高氯酸钾排泌试验（+）5 甲状腺细针穿刺（大量淋巴浸润） HT细胞学诊断特征1 淋巴细胞、浆细胞浸润 （以成熟细胞为主）2 可有生发中心形成3 腺上皮细胞有不同程度的萎缩变性4 有Askanazy细胞 大嗜酸性上皮变性细胞（三）慢性甲状腺炎 3. 治疗：可用甲状腺制剂做替代疗法，甲腺素片，每日120180毫克，如发病比较急剧，患者局部有明显压痛者，可改服免疫抑制剂，如强地松，每天1530毫克。至病变晚期，如甲状腺肿大较明显，甲状腺替代疗法不能使其恢复正常，且已出现气管压迫症状者，可以做甲状腺峡部切除，以解除压迫现象。 甲状腺结节的诊断和处理 1.病史 2.体检 3.穿刺细胞学检查 4.同位素扫描 甲状腺结节功能判别标准“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近甲状腺结节功能判别标准“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织“冷结节”：放射性密度和本底放射性相近“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织颈部淋巴结结核 多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，少数继发于肺或支气管的结核病变。但只有在人体抗病能力低下时，才能引起发病。病期常为13月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。临床表现 颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。 晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后，流出豆渣样或稀米汤样脓液，最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡；溃疡边缘皮肤暗红、潜行，肉芽组织苍白、水肿。上述不同阶段的病变，可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。 少部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。诊断 根据结核病接触史局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结构。对小儿病人，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈淋巴结肿大，而无寒性脓肿或溃疡形成，治疗措施 本病全身可采用抗痨疗法，少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。 （一）全身治疗适当注意营养和休息。口服异烟肼12年；伴有全身毒性症状或身