健康问题和疾病定量测试法

健康问题和疾病定量测试法及其计算机逻辑判别系统,RTHD-LVS,项目背景,1980年代后期，使用计算机技术迅速发展，带动了精神疾病诊断领域的逻辑决策方法的建立，由此创建了计算机逻辑诊断系统。WHO的ICD-10有SCAN和CIDI，及其计算机逻辑诊断系统。美国精神病学会DSM-4也有配套的SCID,我国邹义壮等(1996)发展了CIDI的计算机神经网络诊断系统，并用于测试精神分裂症和神经症等精神障碍，取得较好效果,在此前不久的CCMD-2R现场测试期间，由陈彦方等(1990)编制出版了DSMD，经现场测试证明可与CCMD-2R，ICD-10和DSM-4配套应用,现在也可与CCMD-3配套应用,项目背景,目前的RTHD前身是DSMD，主要供精神科低年住院医师和临床科研工作使用。发展至今成为可以供临床医学的多数学科医护人员在完成RTHD后，导入LVS，可得到相应疾病的诊断、治疗和护理建议，简称RTHD-LVS其诊断可根据使用者需要，分别作出ICD-10、CCMD-3、DSM-4的健康问题和疾病的相应诊断，并可进一步得到相应治疗和护理信息,这是医学作为描述性学科有效运用数、理、化等精密学科的手段，对临床医学进行数字化改造的重大进展,资料与方法一、RTHD目录和简介以RTHD科研版为例。像一份完整精神科住院全病历，阅读以下RTHT各节目录，就较易了解RTHD的内容。第1节指导语第2节一般资料第3节主诉症状与病程第4节家庭史第5节个人史、人格特征与人格障碍/改变第6节疾病有关因素第7节烟第8节酒第9节精神活性物质,第10节躯体健康（包括躯体检查和实验室检查）第11节外表与一般状态第12节感知觉障碍第13节思维障碍第14节情感障碍第15节行为障碍第16节社会功能第17节检查质量第18节诊断（包括传统的临床诊断和7轴诊断系统）,二、RTHD指导语,（一）组成RTHD编排顺序类似精神科的住院全病历，因此易被医生掌握和背诵。RTHD并有LVS，所作诊断可供参考。RTHD具体分为有机联系的二部分，第一部分是一份简要的住院记录第二部分为定量测试部分,二、RTHD指导语,（二）评分标准(1)注意事项：RTHD是用一种固定格式记录病人症状、体征和社会功能。当各种资料有矛盾时，评定者应独立判断，应用临床经验作出适当评定。在评定时既要详细了解现病史，也要了解既往史。(2)定性评分：在评定症状存在与否的定性概念时应用。具体分4级：0；1.；2.；3.在评估躯体体征时一般均用定性评分。(3)定量评分：在评定症状严重性时应根据强度、频度、持续时间与影响功能情况进行评分。具体分8级：0.；1.；2.；3.；4.；5.；6.；7.,（三）项目构成,每一项均由项目编号、名称、定义、提问、评分、评分标准和有关类型等部分组成。如果项目编号有括号，表示必需询问或检查（必询项目）由于检查者是医生或经过培训的临床医学专业人员，故重要的是根据项目描述性定义和分级标准，得到最恰当的评分允许各临床专科根据各自专业特点增减测试项目本计算机逻辑判别系统有自我完善功能。,（四）RTHD-LVS的思路,RTHD-LVS的结论是按诊断标准的逻辑思路建立的，每种疾病诊断需考虑症状标准、严重标准、病程标准和排除标准RTHD-LVS用计算机语言，将以上四种标准分别编织成4个程序模块，然后汇总，经逻辑判断得出诊断，再根据诊断建议相应治疗、护理如医生想查看所得诊断与输入数据是否相符，可查阅诊断查询窗口。,一、RTHD-LVS的现场测试和特点,（一）RTHD-LVS的现场测试1990年起，我们开始用RTHD的精神科分量表DSMD作为定量测试方法，来自全国各地21个单位的44位临床研究者参加了用于各种临床精神病学科研工作的测试，累积测试病例726例,自1995年，中华精神病学会成立CCMD-3工作组。由卫生部科学研究基金资助，由全国41个单位的114位主要研究人员完成了24个病种的CCMD-2R相关精神障碍的现场测试，而所用的测试方法就是RTHD的精神科分量表DSMD.5年期间，共测试病例2250例，4331次,RTHD-LVS的现场测试和特点,在这基础上完成CCMD-3和CCMD-3相关障碍的治疗和护理外，也完善了RTHD-LVS和出版了CCMD-3光盘版上述工作在2000年美国精神病学会年会的主席专题学术报告会上（由WHO的国际疾病分类修改委员会主席主持），以中华精神病学会名义做了专题介绍，并得到高度重视和好评另外，我们又结合APA的DSM-4案例集测试有关病例60例，RTHD-LVS的测试均得出了与其一致的诊断,RTHD逻辑判别过程简介,我们在RTHD-LVS编程过程中，采用自上而下的程序设计原则。现以CCMD-3的精神分裂症诊断标准为例，作概要介绍：,CCMD-3的诊断标准为：一、症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定；1.反复出现的言语性幻听；2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；,4.被动、被控制，或被洞悉体验；5.原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7.情感倒错，或明显的情感淡漠；8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9.明显的意志减退或缺乏。,二、严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。三、病程标准：1.符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2.若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，精神分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。,四、排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,根据以上标准，诊断的推理过程如下：1.病人的临床症状是否满足症状标准中的两项？如不能，就排除精神分裂症2.病人疾病的严重程度是否满足严重程度标准中的一项？如不能，也排除精神分裂症。3.病人的病程是否满足病程标准？如不能，也可排除精神分裂症。,4.能排除CCMD-3的编号0器质性精神障碍、1精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、3心境障碍吗？如不能，同样也不诊断精神分裂症。5.如果上述4步均未能排除精神分裂症，那么就应该诊断精神分裂症，然后进一步考虑分型诊断问题。,因此RTHD逻辑判别系统在诊断精神分裂症时的推理过程同临床诊断思维基本一致。（附图）,附图：精神分裂症诊断子程序流程入口返回能排除3心境障碍吗？（否）返回（是）能满足症状标准吗？（否）返回（是）能满足严重标准吗？（否）返回（是）能满足病程标准吗？（否）诊断分裂样精神病（是）诊断精神分裂症报告结果调用分型子程序报告结果返回主程序,RTHD-LVS应用举例,1.通过第一层面供大众应用的医疗指南导医台，咨询者回答有关问题后，可以得到以下信息：有关健康问题或疾病的大致结论；是否需要就诊，对无需要就诊者，可获得有关问题的注意事项、非处方用药等有关信息；如需就诊，将能得到应去就诊的具体科室（看那一科的医生）、可能获得的检查、诊断、治疗和护理等信息。这样，人们在就诊前通过查询，做到心里比较有数，并可获得医学科普知识。,RTHD-LVS应用举例,2.通过第二层面临床实践平台可完成量化的详细门诊病历（门诊大病历）或住院记录，得出临床初步印象或初步诊断，以及相应的治疗指南和护理程序。假如病人就诊前，已经在导医台回答过有关问题，医生可通过查询共用数据库中已经登录的资料，再作进一步检查，可提高工作效率。,RTHD-LVS应用举例,3.通过第三层面临床科研平台，可完成量化的住院全病例和完成7轴诊断，即轴1.精神障碍；轴2.人格特征与人格障碍改变；轴3.躯体障碍：轴4.心理、社会（环境）因素；轴5.社会功能；轴6.现状总评；轴7.轴诊断关系等。适应医学生物、心理、社会模式转变通过RTHD-LVS提出诊断、治疗和护理建议，并提供临床科研应用的各项相关资料和进行学术交流。,RTHD-LVS应用举例,4.如对提供的诊断、治疗、护理建议持有疑议，可通过人机对话获悉本系统提供的各项建议具体理由。并可使RTHD-LVS得到进一步完善。5.通过RTHD的专家测试示教，使广大医护人员能较好掌握这一测试方法。同时通过国家继续教育项目和医学科普教育，使医护人员和人民大众得到各自所需的知识。,RTHD-LVS应用举例,6.RTHD-LVS可与国内外的主要诊断系统（如CCMD-3，ICD-10，DSM-4等）配套使用，又有英文版，如能上网，就第一次解决了网络远程会诊缺少统一诊断工具的问题。并可通过网络交流诊断、治疗、护理经验和应用CCMD和RTHD的中英文影像资料开展网络医学教育,讨论,WHO的SCAN简介,诊断量表由于采用统一诊断工具和分类诊断标准，可提高诊断一致性，减少医生间诊断的个体与地域差异性，有利于跨国，跨地域的多中心研究,WHO的SCAN简介,WHO编制的SCAN，用于精神科临床研究。主要包括PSE-10，名词汇编；项目汇总评定表和临床病史表PSE-10包括24节有第0节SCAN简介和受检者一般资料；第1节急性应激反应和适应障碍评定表；第2节躯体形式症状评定表,WHO的SCAN简介第3-13节量表I，包括担忧、紧张等；惊恐、焦虑、恐惧；强迫症状；抑郁心境；思维损害、注意、精力、兴趣障碍；机体功能（体重、睡眠）；进食障碍；心境高涨；酒、药、烟滥用第15节检查时的言语问题第16-20节量表II，包括除幻觉外的知觉障碍、幻觉、自述的思想障碍和被控制体验；妄想；认知损害等第21-24节量表III，包括运动和行为项目；情感障碍；言语异常；社会功能损害等,WHO的SCAN简介,SCAN的临床病史表包括童年和教育；智能；社会角色与功能；社会功能缺陷；成人行为和功能障碍；SCAN评定质量；临床诊断,WHO的SCAN简介,SCAN设计比较全面涵盖了受检者精神障碍症状应用SCAN评定ICD-10中10类精神障碍时，除了不能用于器质性精神障碍与童年和少年期精神障碍外，可用于评定大多数精神障碍。,WHO的SCAN简介,实际应用中感到不足的是SCAN各种分量表的编排不符合临床工作习惯，因此难以记忆，交谈时需不断查阅SCAN的记录单或文本往往影响检查交谈的气氛。受检者常明确提出以后不再希望进行这类检查和交谈,RTHD与SCAN的比较,目前应用的健康问题和疾病定量测试法(RTHD)的精神科分量表是DSMD，RTHD发展至今可应用于临床医学的多数学科。医生完成RTHD后，导入LVS，可得到相应疾病的诊断、治疗和护理建议。其诊断可根据使用者需要，分别作出ICD-10、CCMD-3、DSM-4的健康问题和疾病的相应诊断，可进一步得到本系统提供的治疗和护理信息。,RTHD与SCAN的比较,近年来,RTHD正发展为能与ICD-10的众多躯体疾病的分类和诊断标准配套，因此是第一种既可用于评定精神障碍，也可用于评定ICD-10所列的多数健康问题和疾病的一种定量测试法，并有计算机逻辑诊断系统。,RTHD与SCAN的比较,通过大众导医的自我评定，使普通大众与医护人员的联系更密切，有利于提高治疗、护理质量。如果对计算机的诊断，以及RTHD系统提供的相应治疗、护理建议有疑议，可以通过人机对话，由屏幕显示或打印计算机的诊断、治疗、护理的理由，因此既便于临床工作和科学研究，也便于教学和科普工作（表1）,表1RTHD与SCAN比较RTHDSCAN使用者经培训的各科医师和护师精神科医师项目数580余项（必查165项）540余项项目定义多源性精神现状检查(PSE)项目编排按临床习惯，易背诵按心理学测试分类交谈方式临床检查，不间断鼓励同左，但难记忆气氛自然难实现查体有无含盖病症多，如既可测试精神障碍，较少，部分精神障碍也可评定躯体疾病评分简，等级分明繁，较难掌握,表1RTHD与SCAN比较(续)RTHDSCAN评定时间大众导医约需30分钟无临床实践约需20分钟无科研和住院全面评定约2-3小时同左用途大众导医、临床实践和临床科研科研诊断标准CCMD-3,ICD-10,DSM-4仅ICD-10诊断传统诊断或7轴诊断传统诊断或3轴诊断治疗建议有无护理建议有无,山东省精神卫生中心文化东路49号济南250014肖春玲医师TEL参考文献,1.WHO:TheICD-10classificationofmentalandbehaviouraldisorders-clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelinesWHOGeneva19922.WHO:SchedulesforclinicalassessmentinneuropsychiatryWHOGeneva19923.WHO:Compositeinternationaldiagnosticinterviewversion1WHOGeneva19924.AmericanPsychiatricAssociation:DiagnosticandStatistical