医疗保健制度汇编

中国的医疗保健制度,卫生事业管理,中华公共管理学习网,2,卫生事业管理,中华公共管理学习网,3,一、我国医疗保健制度的现状,（一）我国的公费医疗制度1.公费医疗制度的发展过程初创阶段：1952-1953，全国实行巩固阶段：1954-1965，制度、管理体制和管理方法改进较大维持阶段：1966-1993，费用上涨，不堪重负改革阶段：1994-今“两江”试点-社会统筹与各人帐户相结合,1986年-1996年公费医疗支出情况,2.公费医疗制度的基本内容,公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。享受范围：国家机关及全民所有制事业单位的工作人员和退休人员。二等乙级以上革命残废军人，派驻享受公费医疗单位的人民武装干部。在华工作的外籍专家及其随住家属等。享受水平：由国家确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额。管理：各级政府建立管理机构，统筹统支。,（二）我国的劳保医疗制度,1951年2月，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，确立了我国劳保医疗制度。基本内容：是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度，它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养的直系亲属获得基本生活需要。是我国劳动保险制度的一个组成部分，是为保护工人和职员身体健康而实施的一种福利制度。,劳保医疗享受范围,全民所有制的工厂、矿场、铁路、航运、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水利、国营农、林、牧等部门。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例，给职工及其亲属提供劳保医疗待遇。,劳保医疗待遇,企业职工本人患病时享受免费医疗。企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。,劳保医疗的享受水平,国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，它是按照企业职工工资总额和国家规定的比率在生产成本项下列支。解放初期：3%1957：4.5-5%1969年11月，财政部规定“将企业奖励基金、福利费、医疗卫生费合并为企业职工福利基金”，按工资总额的11%提取，其中医药卫生费仍为工资总额的5.5%。1997年初：全国享受劳保医疗的职工约1.14亿人。1995年劳保医疗费总支出约466亿元，人均408元。,（三）我国的农村合作医疗制度,合作医疗制度的发展与解体起源于1940年代陕甘宁边区“医药合作社”（卫生合作社）。建立：新中国成立后，随着农业合作化运动，合作医疗逐渐兴起。发展：1968年，毛泽东批示推广湖北长阳县乐园公社办合作医疗的经验，迅速发展。大发展：1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。解体：1980年代末，农村经济发生了重大变化，合作医疗未能适应形势而跌入低谷，至1989年，农村合作医疗的行政村占全国行政村总数4.8%。,2.农村合作医疗解体的主要教训,思想上认识不足工作上探讨不够做法上缺乏区别对待管理上控制不力操作上缺乏法律保证,卫生事业管理,中华公共管理学习网,13,经济体制的改革暴露出现行职工医疗保障制度的问题,1、供需双方缺乏有效的制约机制2、缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源3、医疗保险的覆盖面，社会化低4、效率低5、没有积累，不能解决老龄化问题6、缺乏科学有效的医疗保障体系,卫生事业管理,中华公共管理学习网,14,医疗保险制度,我国当前的医疗问题透视医疗，三大热点民生问题之一。（还有教育和住房）问题多多：总的看，“看病难”“看病贵”“因病致贫”“因病返贫”“医疗纠纷”现象比较突出。具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲人的，有遗弃医院的，有闹出天价医疗费的，有医生拿回扣收红包的等等。顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王救护车一响，一头猪白养,卫生事业管理,15,医疗保险制度,原因何在：与卫生医疗体制改革，医疗活动的特点以及医疗保险（保障）制度有关。关于医疗卫生体制改革问题，看两篇文章：一篇是南方周末：中国医改20年一篇是医疗卫生体制改革失败原因之探讨,三、我国医疗保健制度改革思路,（一）我国农村医疗保健制度改革思路1.健康保险实验1985年，我国在世行支持下，由国家卫生部与美国兰德研究所合作在四川简阳、眉山两县农村进行研究。到1993年，经多因素分析取得一定收获：提出农村健康保险补偿的新模式及管理办法。对决定健康成败关键的保险费和医疗费的补偿范围，确定了“量入为出”的补偿原则。确定了入保原则。提出需“人大”立法，使之成为政府行为，以便保持稳定，不受干扰。,2.我国农村农村合作医疗保健制度的改革和建设,卫生部、国务院研究室WHO合作，对加快合作医疗保健制度改革和建设问题进行了专题研究，结果认为：（1）要明确建立农村合作医疗保健制度指导思想：以建设中国特色社会主义理论为指针。以巩固农村的基础地位为前提。以实现“人人享有卫生保健”为任务。以健全社会保障体系为目标。以为人民服务为宗旨。,（2）要明确建立农村合作医疗保健制度的具体政策,合作医疗保健制度的性质在政府的支持和集体经济的扶持下，农民遵循自愿、受益和适度的原则，通过多种合作方式，民办公助，互助共济，建立起能够满足基本医疗保健需求的农村医疗保健制度。建立合作医疗的目标。举办合作医疗保健制度的方针政府领导、集体扶持、预防为主、多方筹资、因地制宜、量力而行、科学管理、民主监督。建立合作医疗保健制度的原则分类指导、群众自愿、服务、公平、节约、发展。建立合作医疗保健制度的形式合医不合药，合药不合医，合医合药，合作医疗保险。补偿机制：补大不补小，补小不补大，大小一起补。,3、农村合作医疗的重建与改革（1）重建：1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市。1997：关于发展和完善农村合作医疗若干意见，掀起了合作医疗的高潮。合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。1998：城市居民自费医疗比重为44.13%；农村自费率为87.44%。,（2）改革：大病统筹制度福利型合作医疗：保小不保大。风险性合作医疗利用风险机制，保大不保小。福利风险性合作医疗：需要经济条件好。合作医疗健康保险：,做好新型农村合作医疗试点工作-卫生部办公厅2003年3月24日,建立新型农村合作医疗制度是中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）提出的减轻农民疾病经济负担，为农民提供基本医疗服务的重要政策措施。重点是探索建立新型合作医疗的筹资、组织、管理和监督机制。要重视新型农村合作医疗制度的方案制定工作摸底调查；以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度；坚持大额医疗费补助为主，努力减轻入保农民的大病负担，兼顾受益的广泛性；适宜的补偿和支付；完善管理制度。可持续发展的关键农民得到满意的医疗卫生服务。,（二）我国职工医疗保健制度改革的目标模式与主要内容,职工医疗保健制度改革目标建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。建立新型医疗保健制度的基本原则：适应社会主义市场经济体制，使城镇劳动者都能得到基本医疗保障。基本医疗保障水平和方式要与我国生产力水平及各方面承受能力相适应，国家和企业不能包揽职工全部医药费用。公平与效率相结合，待遇与贡献适当挂钩。建立合理的筹资机制和对医疗供需双方的制约机制，有效利用卫生资源。公费医疗制度与劳保医疗制度统一政策，同步改革。政事分开，各司其职。,3.改革的主要内容,建立以在职职工工资总额为基数的医疗保险基金筹资机制（单位8%，个人2%）。医疗保险基金分立个人医疗帐户和社会统筹帐户。建立合理的医疗费用负担机制。对特殊人群适当照顾。,医疗基金使用,个人帐户支付个人现金支付社会统筹支付,补充保险共付段自付段帐户段,封顶线年平均工资4倍,年工资5%（1000元）,年工资5%（1000元）,1000元,2000元,20%80%,10%90%,5%95%,4.职工医疗保险制度的主要内容,筹资水平与方式。分别建立社会统筹医疗基金（集中调剂使用，力保增值）和个人医疗帐户（本息为职工所有，免税）。职工医疗费用支付程序和负担水平（分段计算）。对医疗服务单位的管理和制约,对医疗服务单位的管理和制约配套改革措施,由医疗保险机构对医疗单位进行评估考核，择优确定定点医疗单位，建立医疗保险合同。适当增加可使用个人帐户的就医点，提高职工自主选择医疗单位的“自由度”，促使医疗单位以优质高效、合理收费来吸引就医者，开展适度竞争。调整不合理的医疗服务价格，调整医药费总支出构成，提高医疗技术劳务费的比重，降低药品费用的比重。制定医疗诊治技术规范与费用控制标准，制定基本药物目录和报销范围，控制医药费过快增长。改革对医院的付费方式，门诊可采取按平均人次单价付费；住院可试行平均住院床日单价乘以平均住院天数的定额或标准病种的定额付费，克服按项目付费易于诱发需求的弊端。,卫生事业管理,中华公共管理学习网,27,(三)城镇居民医疗保险制度,四、加快医疗保健制度改革的主要措施,增强医疗保健制度改革的意识完善医疗保健制度运行机制建立医疗保健制度法律法规,五、我国医疗保健制度改革对卫生事业的影响,1.农村医疗保健制度改革对卫生事业的影响：有利于农村三级医疗预防保健网的稳定与巩固。有利于预防为主方针的贯彻落实。有利于农民获得基本的医疗服务。有利于初级卫生保健的全面实施有利于建立农村医疗秩序。有利于各项卫生法规的贯彻实施。,2.职工医疗保健制度改革对卫生事业的影响,有利于提高卫生资源的利用。有利于医疗服务的合理竞争。有利于卫生事业的健康发展。有利于理顺价格体系。,3.负面影响,导致部分医疗单位的资源闲置。新的补偿机制将改变医疗单位的经济行为。可能会从经济上引起医疗机构的两极分化。,从各国医疗保险制度改革的趋势看，社会医疗保险有逐渐向以国家医疗保险为主体的方向发展。我国在过去实行的“公费医疗”和“劳保医疗”制度，实质上都属于国家医疗保险。,小结,卫生事业管理,中华公共管理学习网,33,建立不同形式、覆盖城乡居民的社会医疗保险制度,英国模式：国民卫生服务体制德国模式：社会健康保险体制美国模式：商业健康保险体制高部长：中国的医疗体制一定是中国的，而且也一定是复合型的。忽视中国国情，完全采用哪一个办法都不行。,卫生事业管理,中华公共管理学习网,34,我国“三分”医疗保障体系,基本医疗保障：英国社会医疗保险：德国城镇职工医疗保险制度农村新型合作医疗制度城市居民（非就业人员、低报人员、少年儿童）大病统筹为主的医疗保险医疗救助制度商业医疗保险：美国,我国城乡二元医疗保障制度的现状评价,城乡二元医疗保障制度的差异表现(l)医疗保障政策体系的城乡分割。主要表现是按城、乡为单位分别设计不同的保障制度(如图所示)，城市主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业健康保险、城市医疗救助及其他特殊医疗保险，农村主要有新型农村合作医疗和农村医疗救助制度。可以看出，城市基本形成了多层次的医疗保障制度体系，而农村则比较薄弱，二元特征明显。,(2)医疗保障筹资和待遇上的城乡差异。筹资方式上的差异:城镇职工基本医疗保险基金由国家、单位和个人共同负担;城镇居民基本医疗保险由个人和政府补助;新农合由个人出资政府适当补贴。筹资水平上的差异:城镇职工基本医疗保险由用人单位按职工工资总额的8%、个人按本人工资的2%缴费;城镇居民基本医疗保险筹资额为每人每年220一500元;新农合筹资标准每人每年100元，其中财政补助80元，农民个人缴费20元。据2009中国卫生统计年鉴数据显示，2008年城镇职工基本医疗保险参保人口数为19996万人，基金收入3040.0亿元，人均1500元，基金支出2084.0亿元，人均补偿1040元。而2008年新型农村合作医疗参合人口数为8.巧亿人，当年筹资总额为785.0亿元，人均筹资96.3元，基金支出662.0亿元，人均补偿81元。由此可见，城镇职工医疗保险人均筹资额是新农合的15倍、人均补偿额是新农合的13倍，而且城镇职工医疗保险医疗费用的报销比例能达到80%以上，而目前新农合只有45%左右，城乡间医疗保障待遇差异巨大。此外，与城镇基本医疗保险既保小病又保大病，既管门诊又管住院相比，新型农村合作医疗的保障水平十分有限，采取农民自愿参加的原则，以大病统筹为主，只管住院很少管门诊，只管大病很少管小病。,(3)医疗保险制度具体项目上的差异。城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在保障方式、保障对象、资金来源、统筹范围、保障性质、资金运行、管理体制的方面也存在着差异。例如在管理体制上，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门主管，各级社会保障部门均有稳定的管理队伍，而新型农村合作医疗由卫生部门主管，全国总体上看由其下属合管办管理，经办管理队伍不统一、整体素质参差不齐，基本没有专业化的管理队伍和技术，不具备相应的管理能力和水平。,(4)政府对医疗卫生投入上的城乡差异。我国政府财政的卫生支出占卫生总支出的比例远低于国际水平。改革开放以来，我国卫生事业费占财政支出的比重逐年下降，己由20世纪80年代的平均31.1%下降20