（医学课件）脑出血和颅内血肿的抢救及护理

脑出血和颅内血肿的,你知道什么是脑出血吗？你知道颅内血肿与脑出血的区别吗？你的病人你将要怎样观察他们的病情变化？你会熟练的配合医生抢救和治疗吗？,1,2,What,？,脑出血是末子东西,概念,3,自发,外伤,VS,4,概念,治疗,预防,护理,急救,病因,检查,临床表现及分类,目录,Catalogue,5,脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH),占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。病因多样，其中半数以上为高血压动脉硬化性脑出血，故又称为高血压脑出血。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。,是指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。,6,颅内血肿（Intracranialhematomas）,由于创伤等原因，当脑内的或者脑组织和颅骨之间的血管破裂之后，血液集聚于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫时，颅内血肿（Intracranialhematomas）因而形成。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%50%。,7,蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH),统指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征,临床上通常分为自发性与外伤性两类。自发性又可分为原发性和继发性两类。凡出血系由于脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔者，称为原发性SAH，约占急性脑卒中的10%左右；如系脑实质内出内出血，血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔者，则属继发性SAH，其病因以高血压脑动脉粥样硬化、血管炎、血液病等多见。,8,蛛网膜下腔出血分为外伤性与自发性,9,概念,治疗,预防,护理,急救,病因,检查,临床表现及分类,目录,Catalogue,10,ICH病例中大约60是因高血压合并小动脉硬化所致。高血压伴发脑内小动脉病变：当血压骤升时破裂出血，又称高血压性脑出血。约30%由动脉瘤或-静脉血管畸形破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症)、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗并发症等。,11,再坚强的脑袋也是肉做的,！,12,蛛网膜下腔出血的病因,病因,13,外伤性颅内血肿VS脑出血,不同点,外伤性颅内血肿是外力直接损伤脑组织，血肿是在原发损伤的基础上形成，所以外伤性颅内血肿对颅脑形成的是双重损伤脑出血是由高血压、脑肿瘤等心血管疾病引起的血管破裂而致，所以脑出血在发病之前并没有颅脑损伤。,14,蛛网膜下腔出血VS脑出血,15,概念,治疗,预防,护理,急救,病因,检查,临床表现及分类,目录,Catalogue,16,脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的患者，尤其是6070岁更多见。但是，近年来50岁以下的患者有增加趋势。性别差异不大，在一年四季中皆可发病，以寒冷冷或气温骤变时节发生较多：发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排使等情况下，使血压升高而发病。但也可在安静无活动状态下发病；多发生于体型肥胖、脸面潮红、颈短肩宽的患者，部分病例可有家族遗遗传史。起病常较突然，出血前多数无前驱症状。,临床表现及分类,17,脑出血后临床表现的轻重与出血的部位、出血量、出血速度及代偿能力有很大的关系，还与以下因素有关:,18,持续性出血致血肿扩大是病情加重的原因之一，血肿体积增大超过首次CT血肿体积的50%以上，或两次血肿体积相差20ml以上者为血肿扩大。表现为患者突然或逐渐意识障碍加深和血压持续升高。,脑袋那么大，出血到底在哪里,？,19,20,脑出血的临床表现,21,颅脑血肿的分类,22,23,意识障碍,瞳孔改变,锥体束征,生命体征,中间清醒期持续进行性加重的意识障碍早期无意识障碍,小脑幕切迹疝早期，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝随即进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大,早期出现可能是脑挫裂伤的局灶体征；稍晚出现则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致去大脑强直是脑疝的晚期表现,进行性的血压升高、心率减慢和体温升高,颅脑血肿的临床表现,外伤性颅内血肿是严重的继发性脑损伤常引起颅内压增高导致脑疝而威胁生命。血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可单独发生。,病情观察重于泰山,24,脑神经麻痹,头痛,血压升高,精神障碍,意识障碍,动脉瘤的定位症状,脑膜刺激征,恶心呕吐,眼底改变,癫痫发作,局限性脑损害征,蛛网膜下腔出血,subarachnoidhemorrhage，SAH,25,概念,治疗,预防,护理,急救,病因,检查,临床表现及分类,目录,Catalogue,26,脑出血-神经影像学检查,27,脑出血-实验室检查,28,硬脑膜外血肿颅骨内板与脑表面之间双凸镜形or弓形高密度影,硬脑膜下血肿急性：颅骨内板与脑表面新月形或半月形影高密度影慢性：颅骨内板下新月形、半月形或双凸镜形低密度影,脑内血肿脑挫裂伤灶附近或脑深部白质圆形或不规则高密度血肿影,脑室内出血与血肿脑室扩大，脑室内高密度凝血块影or中等密度影,迟发性颅内血肿首次CT检查时无血肿，以后的CT检查发现了血肿,颅脑血肿-CT检查,29,首选CTCT增强可发现大多数先天性脑血管病AVM和大动脉瘤,MRI检出脑干小先天性脑血管病AVMDSA是检出动脉瘤或先天性脑血管病AVM最好的办法,蛛网膜下腔出血,30,概念,治疗,预防,护理,急救,病因,检查,临床表现及分类,目录,Catalogue,31,治疗原则,NO.1脑出血-治疗原则,1.安静卧床,2.降颅压调血压防出血,3.加强护理维持生命功能,1.一般应卧床休息24周2.保持呼吸道通畅3.水、电解质平衡和营养4.调整血糖（6-9mmol/L）5.酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂6.控制血压、控制脑水肿、降低颅内压7.内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。8.康复治疗,32,既要保证脑组织供血又要防止一步出血,脑出血后一般血压都高，这是因为颅内压增高，是为了保证脑组织供血的代偿性反应，当颅内压下降，血压也下降.因此，一般不需要给降压药物。但是，如收缩压大于200mmHg时，血压越高，脑血流量越下降，此时应该持续静脉应用降压药物快速降压。早期降低过高的血压，是防止一步出血的关键。脑出血急性期血压高，可首先脱水降颅压，脱水后血压仍过高，应给予降压药治疗。,即使应用降压药物治疗，也需避免应用强力降压药物，防止因血压下降过快引起脑低灌注。如果不了解病前的血压，可把血压维持在160/100mmHg左右，这样的血压可保证脑的灌流。在使用降压药物时，应使血压较缓慢地下降，避免血压下降过快、过低。降压目标：MAP维持在130mmHg左右。,33,对低血压的处理，要首先分析原因区别情况加以处理,在针对病因处理的同时，可静滴多巴胺、间轻胺(阿拉明)等，将血压提升并维持在150/90mmHg左右为宜。,不是说好的高血压，咋变低了,？,34,20%甘露醇,人血白蛋白,利尿剂,高渗盐水,甘油,脑出血后脑水肿约在48小时达高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。控制脑水肿、降低颅内压是影响ICH死亡率及功能恢复的主要因素。,甘油果糖注射液,35,20%甘露醇通常125-250ml，每6-8小时1次，疗程7-10天。如有脑疝形成征象可快速加压静滴或静推。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。,36,甘油果糖注射液每瓶2Sml：50000。每lml中含甘油100mg、果糖50mg、氯化钠9mg。成人一次250500ml静滴，每天12次，儿童用量为5一10ml/Kg。每500l静滴需23小时，连续用12周。其脱水、降ICP作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情好转期和肾功能不全患者。和甘露醇联合应用，既迅速降颅压，改善症状，又减轻肾脏负担，保护肾功能，还克服了甘露醇的颅内压反跳现象。,37,甘油口服剂量为1一2g/(Kg.d)，用生理盐水配成50%的甘油盐水，每次30一50ml口服，每日3次。副作用为恶心、呕吐、腹胀。10%复方甘油注射液，成人每次500ml，以100一150ml/h速度静脉输入，每日1一2次。注射后24小时发挥作用，持续18小时。,38,高渗盐水适用于并发低钠血症的颅内压增高患者。,39,人血白蛋白对血容量不足、低蛋白血症的颅内高压、脑水肿患者尤为适用。因其增加心脏负荷，有心功能不全者须慎用。10%人血白蛋白50一100ml静谪，每日1次。,40,利尿剂常用呋塞米每次2040mg，每日2一4次肌注或静注；布美他尼(丁尿胺)每次0.51mg肌注或静注，必要时30分钟后重复使用一次。常与甘露醇交替使用可增强脱水效果。不建议用激素治疗减轻脑水肿。脱水治疗时要注意水、电解质平衡及监测肾功能.,41,NO.2颅脑血肿-治疗原则,3.护理和对症治疗,2.脑疝的预防和早期发现,1.处理继发性脑损伤,（1）轻型：留急诊室观察24小时（2）中型：意识清楚观察4872小时，意识障碍者须住院治疗；病情变化时，行头颅CT检查，没变化，46h后行头部CT复查（3）重型：须住院或在重症监护病房；观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；积极处理高热、躁动。癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；注重昏迷的护理与治疗，尤其是要保证呼吸道通畅；有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，在排除休克后，先予以甘露醇及速尿静脉推注，立即手术。,NO.2颅内血肿-治疗原则,42,脑损伤的分级分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对伤情进行鉴定。按伤情轻重分级为：,43,预防颅内压增高,预防再出血,外科手术与血管介入治疗,1.一般治疗：绝对卧床4-6周，床头抬高15-20。2.预防颅内压增高3.预防再出血4.预防血管痉挛5.放脑脊液疗法6.SAH合并脑室积血7.外科手术与血管介入治疗,NO.3蛛网膜下腔出血-治疗原则,44,概念,治疗,预防,护理,急救,病因,检查,临床表现及分类,目录,Catalogue,45,预诊护士必须及时接待患者，快速反应，准确分诊，尽快将患者送到诊室。,对昏迷患者须保持呼吸道通畅，可特头歪向一侧，或侧卧位，头部抬高20“，给予吸氧并及时清除口腔和呼吸道分泌物，对呼衰患者必要时行气管切开给予人工通气。,对危重患者及时开通静脉。,46,接诊医师简明扼要询问病史，做较全面体检，对血压过高、脑疝危象、抽搐者给予及时处理；各种检查妥善安排，尽量减少不必要的搬动。,对暂时无法收住院的危重患者，留置抢救室或诊室内抢救治疗，并做好交接班。,对濒死无法抢救的患者，在向家属交代病情的同时，给予人道主义处理。,47,1、维护生命体征，首先明确患者的生命体征，如果患者呼吸困难，血压不稳定，就要马上进行气管插管，用升压药进行抢救；如果患者需要马上手术，应从急诊室送往手术室，等到手术结束再送往重症监护室观察病情发展情况，如果不需要手术，可在急诊室进行抢救治疗，等病情稳定后再送往重症监护室,2、手术抢救，手术前会通过CT等检查确诊是否有血肿，如果情况紧急，患者发生脑疝，血肿量也比较大，那就需要马上进行手术治疗，及时清除血肿才能保住患者的生命安全。,急救,48,脑出血和颅内血肿除药物治疗外，某些病例可考虑手术治疗。一般来说，脑出血一旦确诊，应首先给予脱水、降压等揩施，根据血肿的大小、部位、患者的一般状况及临床表现来适时决定是否进行手术治疗。关于手术治疗的指征，目前尚无统一的标准。,49,如以出血晕来选择治疗原则：壳核出血大于30ml、丘脑出血大于15ml、小脑出血大于10ml，应行手术治疗；,如以CT的出血范围来选择治疗原原则：壳核出血发展到内囊后肢破入或不破人脑室、壳核出血发展到内囊的前后肢、丘脑出血量大于15ml，累及丘脑或丘脑下部，破入或不破入脑室，小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和(或)脑室梗阻致脑积水者均应考虑手术治疗；,如按意识障碍的程度及临床症状的轻重来选择：患者处于昏睡、找昏迷但无脑疤或脑疵早期、意识状态呈进行性加重，内科治疗无好转，应考虑手术。,脑出血-手术指证,50,颅脑血肿-手术指证,51,患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大，有这种情况之一者应暂缓手术。高血压脑出血的手术方法应根据患者的出血量、出血部位、手术距离出血的时间、患者的年龄和全身情况以及手术者的经验来决定，个体化的原则同样适用于脑出血。,对每个患者都要具体分析！全面考虑！做出决策！,52,1.神经内镜治疗技术是在颅骨上钻一个小孔，送入颅内镜直达血肿部位。在电子监视设备的引导下，利用导管上的通道，一边在出血点直接给药止血，一边清理吸出残留的凝血块。具有手术时间短、创伤小等优点，避免了开颅手术对脑组织大量暴露、切开、牵拉等可能带来的后边症，有助于患者的迅速康复。,2.定向软管血肿吸引术也称方体定向软管吸引术，是近年来国内新兴的一种微创救治新技术，可在病房床边或CT下可视操作完成。它是利用方体定向原理对脑出血部位准确定位后，定向锥颅建立进入颅内血肿靶点通道，并由此在出血部位置八一根或多根软的硅胶管吸引血肿，术后反复注入纤溶药物，将血凝块溶解，由置入的硅胶管流出。此种术式具有简便价廉、恢复快等优点，适合危重患者的早期救治，有助于患者早期康复。,3.开颅血肿清除术是传统术式，但对血肿很大或己出现脑疝的危重患者，开颅在直视下彻底清除血肿、止血，并行减压术仍是一种可行的手术方法，近年来显微外科枝术的应用可使手术更为安全精细。,常用清除血肿的手术方法,53,概念,治疗,预防,急救,护理,病因,检查,临床表现及分类,目录,Catalogue,54,1执行神经科疾病一般护理常规。2急性期应绝对卧床休息，头部抬高30，可放置冰袋，减少不必要的搬动，以免加重出血。,LookHere,3保持呼吸道通畅，头偏向一侧，随时吸出口腔分泌物或呕吐物。适当吸氧，必要时气管切开并按气管切开护理。,4根据医嘱给脱水剂，是控制脑水肿以及防止脑疝的一个重要环节，快速静脉滴注20甘露醇，也可用50葡萄糖等。注意水、电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量。5每4小时测量体温1次，如体温超过38，考虑中枢性或感染性高热，可头部、腋下放冰袋，降低脑代谢和颅内压。,护理内容,55,