心律失常的药物治疗文字版总结PPT课件

.,1,心律失常的药物治疗,赤峰市第二医院心内科崔国强,.,2,心律失常处理的原则,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,.,3,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题,.,4,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件,.,5,室性心律失常的治疗,.,6,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,.,7,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,.,8,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,.,9,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,.,10,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,.,11,室性心律失常,一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防已有威胁生命的室性心律失常史,.,12,CASTNEnglJMed,1991,324:781-788,1992,327：227-233,2309例心肌梗死后6天2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40结果（1）1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组,.,13,CAST,结果（2）1374例进入莫雷西嗪试验14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.62年生存率二组无异莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处,.,14,B-HAT试验,心衰病人应用-受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果,-受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率,ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）,总死亡率,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括,相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058,比数比,1/81/41/21248,0.87(95%Cl0.780.99),心律失常/猝死,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括,相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24,比数比,1/81/41/21248,0.71(95%Cl0.590.85),ATMA,.,19,SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级,结果：,.,20,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮,.,21,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,.,22,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,.,23,有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,.,24,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）,.,25,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药,.,26,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa)首剂150mg，10分钟需要时可以重复每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,.,27,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,.,28,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为扭转性室速不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,.,29,QT延长的原因,先天性QT延长综合征获得性QT延长：电解质紊乱：低钾，低镁心动过缓：高度房室阻滞，窦缓药物：某些抗心律失常药，大环内酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织胺药等液体蛋白饮食，减肥,.,30,扭转性室速的治疗,停止使用可致QT延长的药物注意有些药物的半衰期很长，停药后不一定能马上排除，需要一定的时间。如胺碘酮纠正电解质紊乱补钾是最基本的治疗在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗静脉补充镁剂：12克置入100250ml液体中静点。注意及时复查电解质,.,31,扭转性室速的治疗,异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律,.,32,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,.,33,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,.,34,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速在应用再灌注，抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，不需治疗,.,35,无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）,.,36,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂,.,37,2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位,关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道,.,38,2005年AHA心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化,药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。这一顺序与2000年指南不同，其目的是尽量减少中断胸外按压,.,39,2005年AHA心肺复苏指南中抢救顺序的变化,新增加的程序,脉搏，心电图,.,40,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(未确定类).,.,41,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速,.,42,ICD在二级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别C),.,43,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,.,44,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,.,45,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗,抗心律失常药除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实除阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用,.,46,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗,阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石,.,47,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗,胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，SCDHeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。,.,48,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗,索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常没有明显的改善生存的作用,.,49,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南抗心律失常药物可能应用的特殊情况,胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔,.,50,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南抗心律失常药物可能应用的特殊情况,安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗静脉使用胺碘酮,.,51,关于致心律失常性右室心肌病（ARVC）,主要侵犯右室的疾病，但左室也可受累病理学主要室心肌组织的脂肪替代有一定的家族发病倾向临床表现除心功能不全外，主要为室性心律失常心律失常可为室早，短阵室速，持续室速或室颤当室性心律失常（特别是起源于右室者）为主要表现时应注意鉴别诊断MRI的诊断价值要高于超声心动图治疗：ICD，心脏移植，药物：胺碘酮,.,52,室上性心律失常,.,53,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,.,54,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,.,55,室上性心律失常的慢性治疗,室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如-阻滞剂，Ic类药物。不主张使用胺碘酮,.,56,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速首先试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷也可选用普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,.,57,室上性心律失常的慢性治疗,室上性心动过速:首选射频消融药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差有器质性心脏病患者应使用胺碘酮,.,58,心房颤动/心房扑动急性处理,评价血流动力学是否稳定是否有心功能受损有否预激综合征房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率转复窦律抗凝治疗,.,59,室率控制或节律控制：临床试验,.,60,2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）,.,61,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率,I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率在活动后出现症状者需要在活动时评价，调解药物治疗以使心率控制在生理范围之内地高辛口服科有效地控制休息心室率，适用于心衰，心功能不全或坐位患者,.,62,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率,IIa类适应症地高辛与阻滞剂或钙拮抗剂联合控制休息和活动后心室率是合理的。药物选择应个体化，调解剂量以避免心动过缓其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普鲁卡因胺或依布利特,.,63,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率,IIb类适应症单独或联合用阻滞剂，钙拮抗剂或地高辛不能很好控制休息或活动心室率时可使用胺碘酮房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮,.,64,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率,III类适应症地高辛不应用于阵发房颤控制心室率在失代偿心衰和房颤患者使用非二氢吡啶类钙拮抗剂可使血流动力学状况恶化房颤并预激患者使用地高辛或钙拮抗剂可加速心室率,.,65,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂：维拉帕米：2.55mg2miniv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/min维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,.,66,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,.,67,心房颤动或扑动：控制心室率,镁剂：12g稀释在5GS中，560分钟输注稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些,.,68,心房颤动/心房扑动:转复窦律,新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能，超过7天很少自行转复转复方法电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,.,69,转复方法,.,70,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,.,71,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物转复,I类适应症氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特可推荐用于药物转复IIa类适应症胺碘酮用于药物转复是合理的选择单一剂量抗心律失常药转复（见后）门诊阵发或持续房颤不急于转复的患者使用胺碘酮有益,.,72,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物转复,IIb类适应症使用奎尼丁或普鲁卡因胺做药物转复，但其使用价值没有尚未确立III类适应症地高辛或索他洛尔用于转复可能有害，不推荐使用奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺和多非利特不应在院外用于房颤的转复,药物转复发作7天内的房颤药物转复,摘自ACC/AHA/ESC2006房颤处理指南,药物转复发作7天以上的药物转复,摘自ACC/AHA/ESC2006房颤处理指南,.,75,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律的药物-依布利特静注复律药物：1mg/iv/10min，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次PAF转复率可达75TdP发生率4左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用,.,76,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差作用较快：口服26小时，静脉更快副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD剂量：口服450600mg，静脉1.52.0mg/kg，2040分钟,.,77,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南窦律的维持,I类适应症抗心律失常治疗前治疗房颤的诱发因素或可逆因素IIa类适应症药物治疗可用于维持窦律和预防心动过速性心肌病发作减少，可以耐受的复发性房颤是抗心律失常治疗成功的指标无器质性心脏病，药物可以很好耐受，院外开始抗心律失常治疗是合理的孤立性房颤在院外开始普罗帕酮或氟卡胺治疗阵发房颤有益无心脏病，阵发房颤，基线QT小于460毫秒，电解质正常，无III类药相关的促心律失常，索他