乡镇卫生院评审材料

附件1：黑龙江省乡镇卫生院评审申请表卫生院名称通讯地址邮编法人代表联系电话医疗机构执业许可证编码执业范围核定床位职工总数人员结构医师总人数人员职称结构高级职称医师初级职称医师护士护士护理人员总数药师药师其他其他医技人员总数中级职称医师未认定医师护士护理工勤人员总数药师药剂其他其他申请评定级、等级 等申请时间 年 月 日申请承诺：坚决维护等级卫生院评审的公平、公正原则，如实向评审组提供所需资料，绝不弄虚作假。申请单位法人代表签字： 年 月 日县、区（市）卫生行政部门意见：负责人： 年 月 日市（行署）卫生行政部门意见： 负责人： 年 月 日注：1.本表由申请单位认真、如实填写并经法人代表签字和加盖单位印章后逐级上报。 2.本表一式三份，评审乡镇卫生院、组织评审的卫生行政部门二份。附件2：黑龙江省乡镇卫生院等级评审受理通知书（卫生院评受 号）卫生院：你院乡镇卫生院等级评审申请收悉，经审查，符合参评资格，拟定于 年 月 日至 年 月 日对你院进行评审。 特此通知。年 月 日 黑龙江省省乡镇卫生院等级评审受理通知书（卫生院评受号）卫生院：你院乡镇卫生院等级评审申请收悉，经审查，符合参评资格，拟定于 年 月 日至 年 月 日对你院进行评审。特此通知。年 月 日附件3：黑龙江省乡镇卫生院评审记录表评审时间年 月 日至 年 月 日组织部门评审卫生院名称法人代表联系电话通讯地址医疗机构执业许可证编码申请等级级 等卫生行政部门参加人员： 领队（签字）： 年 月 日参加评审专家组人员签名：附件4：黑龙江省乡镇卫生院等级评审评分表卫生院名称： 评审时间: 年 月 日考核分组及内容指标分值评分评审者签字一、基本设施40（一）建设标准20（二）基本设备20二、科室设置40（一）临床科室10（二）医技科室10（三）公共卫生科室10（四)行政科室10三、人员配置40（一）编制标准20（二）配备标准20四、基本医疗300（一）基本技能20（二）急诊急救能力40（三）内、外、妇、儿、中医、五官、全科100（四)护理质量40（五)医技项目30（六)康复服务20（七)计划生育20（八）工作效率30考核分组及内容指标分值得分评审者签字五、卫生管理50（一）业务指导及一体化管理30（二）卫生管理及信息管理20六、内部管理280（一）执业管理及人员考核49（二）药品管理及业务管理89（三）新农合管理29（四)医德医风及院务公开69（五)信息管理及后勤服务管理44七、公共卫生服务250（一）健康档案管理35（二）健康教育25（三）预防接种25（四)儿童健康管理25（五)孕产妇健康管理20（六)老年人健康管理20（七)高血压、糖尿病患者管理40（八）重性精神病患者管理20（九）传染病及突发公共卫生事件报告与处理20（十）卫生监督协管服务20附件5：黑龙江省乡镇卫生院评审意见表卫生院名称通讯地址邮编法人代表联系电话医疗机构执业许可证编码核定床位职工总数申请等级 级 等评审意见：经 组织于 年 月 日至 月 日对卫生院进行综合评审，评审得分为 分，符合黑龙江省乡镇卫生院评审标准 级 等。 负责人： 年 月 日县、区（市）卫生行政部门意见： 负责人： 年 月 日市（行署）卫生行政部门意见： 负责人： 年 月