神经-肌肉接头和肌肉疾病PPT课件

-,1,神经-肌肉接头和肌肉疾病,DiseasesofNeuromuscularJunctionandmuscle,神经内科2病区主任蒙兰青教授,-,2,患者女性28岁因双眼睑下垂、复视8个月，加重伴四肢无力2周入院。患者8个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视、晨轻暮重、休息后减轻、劳累后加重。2周来以上症状加重并出现四肢无力，上肢抬举困难，下肢抬起费力。既往体健，个人史和家族史无特殊查体：T36.7、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂眼球活动不灵活，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双上肢肌力级，肌张力可，双下肢肌力级，肌张力可，深浅感觉未见明显异常。辅助检查：肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增。新斯的明试验（+），疲劳试验（+）。如果你是主管医生，请（1）概括该患者的病情特点；（2）诊断什么病，诊断依据；（3）治疗措施；（4）预后如何。,病例1,-,3,患者男性，17岁，因突发四肢无力1小时入院。患者1天前在游泳时突然出现无力，幸被旁人发现及时送来医院查体：36.8，P：84，R：20，BP：114/70mmHg。患者神清检查合作，被动体位，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。颈软，气管居中。四肢肌力II级，肌张力正常，肌腱反射减弱。辅助检查：K+：2.3mmol/L，Na+：143.1mmol/L，Cl-：103.4mmol/L。如果你是主管医生，请（1）概括该患者的病情特点；（2）诊断什么病，诊断依据；（3）治疗措施；（4）预后如何。,病例2,-,4,本章重点,1.重症肌无力(MG)的概念、临床表现及治疗2.MG有哪些临床诊断试验3.MG危象的概念、类型及临床表现、鉴别诊断及抢救原则4.MG与肌无力综合征的鉴别5.低钾性周期性瘫痪的临床表现及治疗,-,5,概念,神经-肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病,电冲动必须通过NMJ&突触间化学传递,中枢,运动神经末梢,支配骨骼肌运动,-,6,神经肌肉接头超显微结构,-,7,NMJ传递是复杂的电化学过程,突触:突触前膜:内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡ACh释放至突触间隙ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体(acytylcholinereceptor,AChR)结合,运动单位:运动神经元及支配的肌纤维,概念,-,8,电冲动,接头前膜去极化,电压门控钙通开放,Ca2+进入神经末梢,突出囊泡与接头前膜融合、ACh释放,Ach结合并激活Ach受体通道,终板膜对Na+，K+通透性增高,终板电位,肌纤维收缩,Ach被胆碱酯酶分解,-,9,产生AChR自身抗体,使AChR受损或减少,重症肌无力,肉毒杆菌中毒高镁血症,抑制胆碱酯酶活力,导致ACh作用过度延长,ACh合成&释放减少,有机磷中毒,Lambert-Eaton综合征氨基甙类药物,阻碍钙离子进入神经末梢,美洲箭毒素,与AChR结合,阻断ACh与AChR结合,肌无力,本组疾病发病机制涉及不同的环节,-,10,第一节重症肌无力MyastheniaGravis,-,11,神经-肌肉接头处(neuromuscularjunction)定位发生传递障碍的(transmissiondysfunction)获得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)定性,神经肌肉接头,概念,-,12,部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重,临床特征,概念,-,13,人群发病率820/10万患病率约50/10万2040岁常见，2年从型发展为aB型,型:眼肌型,A型:轻度全身型,B型:中度全身型,型:重症急进型,型:迟发重症型,临床分型,V型:重症急进型,-,27,型:占15%20%,仅眼肌受累,A型:30%,进展缓慢,无危象,可合并眼肌受累,对药物敏感。,B型:25%,骨骼肌&延髓肌严重受累,无危象,药物敏感性欠佳,型:约10%症状同型,型:15%,症状危重,进展迅速,数周至数月达高峰,胸腺瘤高发,可发生危象,药效差,常需气管切开&辅助呼吸,死亡率高,临床分型,-,28,2.儿童型,约10%MG母亲的新生儿出现吸吮困难,哭声微弱,肢体无力,呼吸功能不全症状生后48h内出现症状,持续数日至数周,逐步改善,直至完全消失,新生儿MG,临床分型,-,29,(2)先天性MG,临床分型,(3)少年型,-,30,可发现胸腺瘤40岁以上患者常见,辅助检查,1.胸部X线&CT平扫,-,31,约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断,2.电生理检查,低频波幅递减(5HZ,右面神经),辅助检查,-,32,用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经如动作电位波幅递减10%以上为(+),MG(+)率约80%应停用抗胆碱酯酶药24h后检查,否则可假阴性,-,33,3.AChR-Ab测定,85%以上的全身型,50%60%单纯眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行,辅助检查,-,34,1.诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌，不能用某一神经受损解释症状的波动性晨轻暮重特点药物试验、疲劳试验阳性，肌电图，AChR-Ab测定,诊断&鉴别诊断,-,35,疲劳试验(Jolly试验),重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,诊断&鉴别诊断,-,36,新斯的明12mg肌注,20min肌力改善,约持续2h为(+),新斯的明(neostigmine)试验,注射前,注射后,诊断&鉴别诊断,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,-,37,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s内i.v注射8mg30s内肌力改善,持续约5min为(+),腾喜龙(tensilon)试验,-,38,2.鉴别诊断,(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,诊断&鉴别诊断,-,39,明确的病史新斯的明&腾喜龙试验阴性,(2)肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,-,40,肌营养不良延髓麻痹多发性肌炎,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(3)其他肌无力,-,41,1.抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根据症状确定个体化剂量)吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg,少数患者可用新斯的明12mg,肌肉注射,可改善症状,不能影响病程,治疗,-,42,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,治疗,1.抗胆碱酯酶药,-,43,抗胆碱酯酶药反应较差，已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧，应住院治疗,，剂量&疗程个体化,Cushing综合征，高血压，糖尿病，胃溃疡，白内障，骨质疏松，戒断综合征等,副作用,病因治疗,治疗,2.皮质类固醇,-,44,大剂量泼尼松(开始6080mg/d)p.o，隔日顿服，症状好转逐渐减至维持量(515mg/d),甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d连用35d,治疗,2.皮质类固醇,-,45,硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始,严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞3109/L停用,治疗,3.免疫抑制剂,病因治疗,-,46,骁悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效,选择性抑制T&B淋巴细胞增生,治疗,3.免疫抑制剂,副作用轻微(腹泻恶心腹痛发热白细胞减少&水肿等),-,47,疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象,治疗,4.血浆置换,病因治疗,-,48,剂量0.4g/(kg.d)，i.v滴注，连用35d用于各种类型危象，较血浆置换简单易行副作用:头痛，感冒样症状，12d可缓解,治疗,5.免疫球蛋白,病因治疗,-,49,胸部CT(纵隔窗),胸腺瘤,治疗,6.胸腺切除,-,50,60岁MG患者全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴复视约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,治疗,6.胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜胸腺切除,可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现,-,51,抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见,约1%MG患者出现腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,治疗,治疗,7.危象的处理,-,52,出现肌束震颤&毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小,胆碱能危象,应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法,治疗,治疗,7.危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效&加重,-,53,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法,治疗,治疗,7.危象的处理,抗胆碱酯酶药不敏感所致,-,54,皮质类固醇、丙种球蛋白、血浆置换,呼吸肌麻痹,立即插管、气管切开、人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症(肺不张肺感染等),治疗,7.危象的处理,-,55,第二节周期性瘫痪Periodicparalysis,-,56,定义,周期性瘫痪：是一组反复发作的以突发的骨骼肌驰缓性瘫痪为临床特点的一组离子通道病。发作时大都伴有血清钾的改变离子通道病：是因离子通道功能异常而引起的一组疾病，主要侵及神经和肌肉系统，心、肾等器官也可以受累。,贯穿于细胞膜或细胞器膜的大分子蛋白质，中央形成能通过离子的亲水性孔道，是信号转导的基本元件,-,57,一、低钾性周期性瘫痪Hypokalemicperiodicparalysis,-,58,病因和发病机制,家族性：常染色体显性遗传性钙通道病。散发性：我国多见基因突变加快Ca+通道失活病理改变没有特异性,-,59,临床表现,遗传特点：显性遗传性疾病，家族史者罕见发病年龄：多数第次发病在1030岁40-50岁发病少见性别：男性多于女性男性的发作频率和严重程度均大于女性诱发因素：饱餐（尤其过量进食碳水化合物）前天强体力劳动寒冷,-,60,临床表现,发病时间：在夜晚或晨醒时临床表现：发作性四肢对称性的弛缓性瘫痪程度可轻可重，无力常由双下肢双上肢，近端重查体：肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射呼吸肌罕见受累，严重病例累及呼吸肌造成死亡部分病例发作时可有心率缓慢、室早、血压升高没有下列异常：意识障碍膀胱直肠括约肌功能障碍感觉异常颅神经一般不受影响，吞咽、咀嚼、构音、眼球活动,-,61,临床表现,发作过程：每次发作瘫痪的程度可不同一般持续几小时到2-3天最先出现瘫痪的肌肉最先恢复发作间歇期一切正常发作次数：因人而异，发作次数和严重程度随年龄增加而降低死亡率：约10呼吸肌瘫痪是最常见死因,-,62,辅助检查,血清钾测定：发作期血钾低，3.5mmol/L，最低可达12mmol/L发作间期正常心电图：低血钾改变U波出现P-R间期、Q-T间期延长T波低平或倒置，S-T段下降心动过缓、传导阻滞,-,63,辅助检查,葡萄糖-胰岛素诱发试验：血钾低禁作此试验首先口服葡萄糖2g/kg，胰岛素10-20单位皮下注射，在23小时内诱发瘫痪发作加强诱发：成年人可通过运动和服食盐（2g，每小时一次，共4次）瘫痪后，测定血钾低，口服钾盐2.57.5g后好转,-,64,辅助检查,其他检查：血T3和T4水平血醛固酮水平心肌酶24小时尿钾肌电图：发作期间电位波幅降低或消失，严重者电刺激无反应发作间期无异常肌肉活检：无特异性。一般无明显病理改变,-,65,诊断,诊断此病主要依靠反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，无感觉障碍和意识障碍发作期血钾低或ECG低血钾改变除外其他伴随低钾的肌无力诊断困难时可以进行诱发试验,-,66,鉴别诊断,高钾型周期性瘫痪10岁前发病，白天发作，肌无力症状持续时间短，发作时血钾高，降低血钾后好转。正常钾型周期性瘫痪10岁前，夜间发作，肌无力症状持续时间长，发作时血钾正常，补钾后加重，补钠后减轻。,-,67,鉴别诊断GBS,四肢对称性弛缓性瘫痪，远端重颅神经受累或呼吸肌瘫痪多见，常有感染症状有感觉症状或体征诱因：前驱感染病程单相，持续时间长脑脊液