肠膀胱扩大术

肠膀胱扩大术肠膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术，其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。回肠膀胱扩大术游离回肠 肠管端端吻合，缝合关闭游离肠袢近端 咽肠远端与膀胱后壁吻合 缝合吻合口前壁 乙状结肠膀胱扩大术切口及选择乙状结肠袢 游离乙状结肠袢与恢复肠道连续性 切断输尿管、肠袢远端后壁与膀胱进行吻合 在肠袢前壁结肠带上切开，做成隧道 输尿管与肠袢吻合，将输尿管导管插入肠袢腔内 缝合隧道及膀胱乙状结肠前壁，缝合肠袢近端 将输尿管导管和耻骨上香烟引流在耻骨上引出体外，导尿管经尿道引出体外 回肠膀胱扩大术的方式 环形吻合 扇形吻合 t形吻合 帽形吻合 猫尾形吻合适应证1.泌尿系结核，病肾已切除，膀胱已经瘢痕化，膀胱容量不足100ml，经抗结核药物治疗半年以上，尿内已无脓球、结核菌，体内其他部位结核已稳定者。2.非炎症性尿频，膀胱容量在50ml以内者。3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小，或膀胱全切除者。5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症，不能控制，而下尿路已恢复正常者。禁忌证1.严重尿道狭窄，短期内不能治愈者。2.膀胱尿道括约肌功能不良者。3.回肠或结肠有病变者（如结核性病变或多发性憩室等）。4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。术前准备除与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。麻醉连续硬膜外麻醉或连续腰麻。手术步骤（一）回肠膀胱扩大术1.切口自耻骨联合起到耻骨联合和脐部中点，然后折向右上到脐和髂前上棘的中点图1 。2.游离回肠开腹后，在距回盲瓣15cm处选择一段血运良好、长约15cm的回肠予以切断游离图1 。游离肠袢以生理盐水与1%新霉素溶液反复冲洗，直至回液清晰。将游离肠袢近端缝合关闭，内层用2-0肠线作全层连续缝合，外层用丝线作浆肌层间断缝合。3.回肠膀胱吻合将弯缩膀胱壁不健康的部分切除，剩余部分与游离回肠袢的远端吻合，内层用2-0铬制肠线作粘膜层连续缝合，外层用细丝线间断缝合图1 。吻合口外放香烟引流，自切口下端引出。并从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。4.关闭后腹膜将游离肠袢置于腹膜外，游离肠袢系膜缘与后腹膜缝合，以免形成内疝。然后，逐层缝合腹壁切口。（二）乙状结肠膀胱扩大术1.切口下腹正中切口，腹膜外分离膀胱；如膀胱太小，不易辨认，可将一金属尿道探子由尿道放入膀胱以助识别。分离范围应超过膀胱上半部。2.分离输尿管分离时注意保留其供应血管，以备以后切断并与乙状结肠肠袢吻合。3.选择与游离乙状结肠肠袢于中线切开腹膜，提出乙状结肠，选择适当的乙状结肠肠袢，估计该肠袢游离后必须与膀胱吻合时没有张力，而且游离系膜中保存的乙状结肠动、静脉分支应能维持肠袢足够的血运。游离肠袢的长度约15cm，切断肠管，向游离肠腔内注入1%新霉素溶液和生理盐水，反复冲洗，直至回流液清晰为止图2 。4.恢复肠道连续性于游离肠袢的左侧，将乙状结肠的近端与远端吻合，以恢复其连续性图2 。吻合前，应将两断端附近的脂肪垂剥离，以免嵌入吻合口影响愈合，形成粪瘘。5.切除病变膀胱将输尿管在近膀胱处切断，用8号输尿管导管自断端插入肾盂，引开尿流，术后还可作为输尿管结肠吻合处的支架引流。切除膀胱的后上部，尽可能切除病变组织，使剩余的膀胱呈一碟形，以减少术后吻合口狭窄的机会图2 。6.吻合游离乙状结肠袢和膀胱后壁将游离乙状结肠肠袢远端与膀胱作对端吻合，先用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层，然后用2-0铬制肠连续缝合后壁的粘膜层。前壁留待输尿管与游离乙状结肠肠袢吻合后缝合。7.吻合输尿管和游离乙状结肠将输尿管与乙状结肠肠袢作粘膜下隧道法吻合。在结肠带上作长约34cm的粘膜外纵切口，形成隧道图2 ，将输尿管从隧道远端的粘膜小切口放入肠腔，由乙状结肠肠袢与膀胱吻合口未缝合的前壁拉出，然后作输尿管断端与肠粘膜切口的端侧吻合图2 。再缝合隧道壁以包埋输尿管于隧道内。在膀胱前壁或肠袢前壁另作一小切口，将输尿管导管经此切口拉出并引流到腹壁外，小切口周围用肠线缝合并固定导管图2 。另外，再从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。8.吻合游离乙状结肠肠袢和膀胱前壁将乙状结肠袢与膀胱吻合口的前壁缝合，粘膜层用2-0铬制肠线连续缝合，外层用细丝线间断缝合图2 。9.关闭游离乙状结肠肠袢近端用2-0铬制肠线将游离乙状结肠肠袢近端作全层连续缝合。从留置导尿管注入生理盐水，检查各缝合口有无漏水。10.固定肠袢、引流、缝合用细丝线缝合乙状结肠系膜上的缺口，将结肠袢固定于后腹壁，以防肠袢扭转。然后，缝合后腹膜，将乙状结肠肠袢膀胱的吻合口置于腹膜外。冲洗创面，耻骨后间隙放香烟引流，与输尿管导管同自切口下端引出。最后，逐层缝合腹壁切口图2 。术中注意事项以上两种手术均需注意下列事项：1.肠膀胱扩大术最适用于良性的膀胱病变，如结核性挛缩膀胱等。术中应将病变的和无收缩能力的膀胱壁切除，以防尿漏及吻合口破裂。2.游离肠管不宜过长，其长度应不超过15cm，过长可使尿液郁积，肠管膨胀，肠管与尿液的接触面过大，以致发生血液化学改变。3.如输尿管原有狭窄，引起回流和肾盂、输尿管积水，应移植狭窄部近端的输尿管，输尿管不宜分离过长，以免坏死、扭转。4.肠膀胱吻合口宜大，以防术后收缩狭窄。5.采用回肠时，在小儿应在耻骨上“膀胱”放蕈状导管引流，以免大量粘液将导尿管堵塞；采用结肠时，应放输尿管导管引流肾盂，经结肠肠袢或膀胱前壁引出。6.全部吻合口应尽量置于腹膜外，以减少腹膜炎并发症的机会。7.肠膀胱吻合方式很多图3。其中，t形吻合者，排尿时远端有残余尿；环形吻合者，也有大量残余尿；猫尾形吻合者，排尿作用较好；扇形吻合者，效果最好。术后处理1.禁食12日。肠蠕动恢复后进流质饮食