肺超声在急性呼吸窘迫综合征中的应用

肺超声在急性呼吸窘迫综合征中的应用,重医附一院超声科张奕,急性呼吸窘迫综合征acuterespiratorydistresssyndromeARDS,是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤的严重阶段或类型。其临床表现是呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。ARDS起病急骤，进展迅速，目前病死率仍然较高。早期发现患者的肺形态学改变，对于ARDS患者诊断和治疗都有重要的作用。,床旁胸部X线的问题和局限性,对早期ARDS的肺部异常改变发现率偏低；患者胸部的呼吸动作影响胸片质量；胸片是胸部由前至后所有组织的重叠图像；体表覆盖物使后方图像信息消失；皮肤皱褶干扰图像观察；增厚的小叶间隔受肺纹理影响；心脏后方的肺部变化观察不到；单纯前后位胸片无法观察病变前后径范围；少量胸腔积液时平卧位胸片肋膈角不变钝。,胸部CT的问题和局限性,进行全肺定量分析，由于过程繁琐耗时，无法常规使用CT评估肺通气障碍；螺旋CT辐射很高，限制了重复使用；需要搬运患者，有高风险。,上述限制导致床旁胸部X线和胸部CT无法成为ICU中ARDS患者的常规检查手段，而床旁超声检查因其床旁、无创和可重复的优势，将有可能成为ARDS患者重要的检查手段。,肺超声检查,肺超声检查是一种无创、可重复的床旁检查技术，能够评估各种原因引起的肺通气变化。近期研究显示，肺超声在评估胸腔积液、气胸、肺间质综合征、肺实变、肺脓肿、肺复张/再萎陷等情况时，可以替代床旁胸部X线和胸部CT检查。,一、正常肺的扫查方法及声像图特点,1、肺超声扫查的基本方法,在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在415MHz。高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可视化的“肺滑动”。低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变。,3个步骤：1、仰卧位，扫查前胸壁，观察有无气胸。2、仰卧位，扫查前胸壁侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变。3、略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫查，可观察到少量胸腔积液和小片实变区。,2、正常肺的声像图特点,探头应垂直于肋骨，纵切扫查。根据肋骨后方的声影确定肋骨线。在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线，为“胸膜线”。当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减，称之为A线，也称水平线。因此，正常肺的声像图特征就是“滑动征”和A线。,此外，偶可见到自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征，向远场延伸，称之为B线，也称垂直线。B线仅出现在侧胸部最后一个肋间（第十肋间侧壁），在一个扫描切面内B线的数目不超过3个。,正常肺超声图像R：肋骨声影；白色箭头：胸膜线；*：B线,二、ARDS的肺部改变及声像图特点,1、急性肺水肿3、胸腔积液2、肺实变4、气胸,1、急性肺水肿（肺泡间质综合征）,由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，ARDS使肺组织内液体量明显增加。在肺间质内：间质性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。,肺组织中液体量增加气体和水的比例变化气液体间的声阻抗差增大超声在气体和水的界面上产生强烈的混响（声束在反射体内来回往返，形成多次反射）“彗星尾征”。,超声表现：在特定区域内有超过2条B线。在一个超声视野可以见到多根B线，像火箭发射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。,B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿；B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。（IthasbeendemonstratedthatmultipleB-lines7mmapartarecausedbythickenedinterlobularseptacharacterizinginterstitialedema.Incontrast,B-lines3mmorlessapartarecausedbyground-glassareascharacterizingalveolaredema.）？,B线，间距7mm。符合胸部CT发现的增厚的小叶间隔。,B线，间距3mm或更小。符合胸部CT发现的毛玻璃样变区。,2、肺实变,当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织。超声表现：实变肺组织结构酷似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气增强的特点，叫做支气管气像，也称空气支气管征。,肺实变超声图像Pl：胸腔积液；C：肺实变；Ao：主动脉,3、胸腔积液,间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量的胸腔积液。早期ARDS仅有少量胸腔积液，一般蓄积在体位的最低点。超声检查经侧胸或背部探查，其敏感性可达100%。,胸腔积液超声图像Pl：胸腔积液；C：肺实变；Ao：主动脉；D：膈膜,4、气胸,当肺或胸膜破裂后空气通过裂孔进入胸膜腔即形成气胸。仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部。气胸的声像图特征为在胸壁的任何一个位置仅有水平伪像，彗星尾征缺失。诊断敏感性为100%，特异性为60%。如果肺滑动征同时消失，特异性增加到96.5%。,三、在ARDS中的应用,1、帮助调节PEEP,呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure，PEEP）为机械通气的一种形式，于呼气末期保持气道内正压，阻碍肺回缩，提高肺的功能残气量，可防止肺泡萎陷，或使已萎陷的肺泡复张。ARDS患者采用PEEP给予呼吸支持治疗，可提高氧合，纠正缺氧，稳定生命体征，为病因治疗和肺损伤的修复赢得时间。,当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。,左图：肺实变。C：肺实变组织；*：空气支气管征。,右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。,超声引导下PEEP肺复张图解1,左图：肺实变。C：肺实变组织；*：空气支气管征。,右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现多条毗邻B线，表明实变区内气体的渗入。白色箭头：胸膜线，*：B线。,超声引导下PEEP肺复张图解2,左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。,右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。,超声引导下PEEP肺复张图解3,2、建立肺再通气评分,Bouhemad等人指出，根据肺脏不同区域的超声影像表现，可以进行评分以量化肺脏病变。肺通气的超声影像包括四种表现：正常含气区（肺滑动和A线，偶尔孤立B线）；间质综合征（B线间距7mm）；肺泡-间质综合征（B线间距小于3mm）；肺泡实变。,根据超声影像检查分区和表现，建立床旁超声评分，即根据前、侧、后胸壁的上部和下部肺通气状况确立评分，就可以对全肺进行评分。评分根据每个超声检查区域彗星尾的变化以及有无实变来确定。研究发现，超声评分的变化和肺CT的变化相关性很好。,肺超声的局限性,肥胖患者往往因为胸廓的厚度而不能进行肺超声检查；皮下气肿或者胸部巨大敷料的存