老区人民医院电脑打印病历的管理规定

海丰县老区人民医院电脑打印病历的管理规定目录一、电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程二、电脑病历书写录入管理规定三、电脑录入病历的最低要求四、电脑录入病历流程管理五、电脑打印病历“拷贝”现象的管理规定总则：根据卫生部病历书写基本规范及广东省卫生厅病历书写规范中关于打印病例的说明，“打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。”在医院设备尚未开通医生工作站实行电子病历系统之前，病房先实行单机板打印病历。病历是由医生或其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关于特定个体健康情况的信息资料，包括病人一般资料、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论、术前讨论、死亡病历讨论、会诊记录、术前小结、手术计划、手术记录、术后首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录、出院记录等均是针对病人个体本次住院及与本次住院相关的身体健康情况的医疗检查、诊断、病情分析、治疗、处理及观察的具体的个体化的记录,真实记录病情发生、发展变化、治疗转归的完整过程，同时真正成为衡量医院管理水平和各个等级医师及护士专业水平的标准。由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以，医疗纠纷、伤残处理以及社会上的一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据具有重要的法律作用，不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任和刑事责任。因此，严格杜绝违背“执业医师法” 及病历书写基本规范的不负责任，弄虚作假的现象，严格杜绝违背病人真实情况的错误拷贝，严格杜绝违背正确记录医疗处理过程的虚假拷贝。一、电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程1、录入操作统一管理，采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印摸版进行书写和打印。 其病历纸张及书写格式固定统一，运行的医师工作站电子打印病历统一使用准16K（19.627.5CM），宋体11号字，行距1.5倍，不可更改。2、电脑打印病历“建立准入制度”，确立“电脑打印病历资质”申请审批管理制度及流程，“电脑病历书写模块”管理制度及确认流程。操作权限：原则上要求权限医生两年以上精神科工作经历，调入我院一年以上工作经历，提出申请，流程如下：1）由医生本人向科主任书面申请，科主任针对其手写病历的质量进行考核，向医务科递交该医生的“手写病历的质量”分析结论。2）申请医生必须向医务科递交科内前三位常见病种各三份病历书写模块，供医务科审核。3）医务科根据递交材料，组织对电脑打印病历资质论证及病历书写模块规范化论证。A、考核人员：组成“电脑打印病历”资质审核小组，医务质控科负责组织，人员组成要求：医务质控科病历质管人员、本学科主治医师以上的病历质控医师一名，高级职称（副高以上）医师一名。B、医务科长主持，审核小组对申请医生打印病历资质论证及递交病历书写模块进行论证及规范，并完成考核结论书写，各考核成员签字。医务科长审核签字生效。资料留存：医务科专门的电脑打印病历管理档案，申请医生病历模块保留医务科电脑上的“全院医生电脑打印病历模块管理档案”。C、完成论证，确认模块后（基本应用模块要求6个以上），由医务科通知信息科、病案科可开始运行。D、建立运行“电脑打印病历“的督查管理，经督查，不合格者可以停止运转电脑打印病历。杜绝考贝病历及简单化记录，上级医生查房未能体现上级医生的指导作用。E、各医生的“电脑打印病历模块”均需医务科组织的审核小组论证后，完成医务科审批。医生个人不得擅自更改模块，如需更改，均需医生本人递交所更改模块样本，审核小组论证后，医务科长签字确认后方可运行。二、电脑病历书写录入管理规定1、实行手写病历、打印病历双轨制，同一病历中可以全部手写，也可以入院记录及首次病程记录打印，病程记录手写，但同一份病历同一种记录中不能手写与打印混合书写。2、电脑打印病历内容要求准确完整，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 3、打印病历的内容严格按卫生部病历书写基本规范和广东省卫生厅病历书写规范进行书写打印。4、电脑打印病历必须严格按照时限要求及时完成。 入院记录在患者入院后72小时内完成纸质打印，入院首程（满页）要求在入院8小时内完成纸质打印。由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。无手写签名视为无效或缺项。5、已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院记录以及首次病程中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签署全名。运行病历（或称网上病历），一页病历中修改超过3处时，经治医师要重新打印。6、科室应根据需要，及时更换打印机色带，保证计算机打印病历字迹清晰，易于辨认，利于长期保存。 7、加强打印病历的安全防范，各科设置密码，运行病历和出院病历分文件夹存放。 8、严格按照病历质量三级控制检查考评病历， 对病历考评多次不合格或拷贝病历现象严重的医生，可暂时取消其电脑打印病历资格。三、电脑录入病历的最低要求（一）电脑录入病历，一定要“新”写，而不是“拷贝”。从病人入院时起做到：采集病史详尽，体检到位，资料确实，辅检完整。然后将所有资料进行综合分析，写出一份脱离病历原摸板的内容，具有新病人病种、病程个性的完整病历。并养成完成一段或一页时及时校对修正误缪的好习惯，当班的事当班完成。（二）贯切首诊负责制，落实好三级查房，尽可能及早确定诊断，按时完成诊疗计划，给予及时正确的合理治疗，危重病历尤其如此，病历中的内容均应有体现。四、电脑录入病历流程管理一、病人入院后采集病史。二、写首次病程及入院记录： 1、填写姓名、性别、年龄、地址、职业、民族等； 2、主诉；书写主诉。 3、现病史：建议不应用模板，直接如实的书写现病史。如有非常类似的疾病，调出该疾病的模板，改动不同的起病方式、起病时间、不同的症状和伴随症状、诊疗经过以及有意义的阴性的鉴别症状。4、既往史、个人史、婚姻月经史、家族史等调出模板，根据病人病情不同情况改动不同的地方。5、体格检查：调出模板，根据病人的情况、体格检查结果的不同修改模板内容；相关体检：建议审查每个体检的各部位描述，语言风格（含用语顺序），杜绝全科同一模块，各临床科室每个医师写出自己的查体描述模板，交科主任审批后上交医务科专家组审核方可使用，然后定为每人的书写风格，每个轮转医师，在转入科室时必须递交所转入科室的查体部份的书写模板。 6、专科情况：无具体模板，根据病人的病情特点书写； 7、辅助检查：根据实际检查结果书写； 8、诊断：根据实际情况详细书写；五、电脑打印病历“拷贝”现象的管理规定目录（一）、出现违规的错误的拷贝病历的管理（二）拷贝认定标准（参考）（三）电脑打印病历的范例原则：电脑打印病历，是利用电脑录入病历的过程，一些格式化的固定的重复出现的字、词、短语可拷贝利用；部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以拷贝完成；一）、出现违规的错误的拷贝病历的管理违规：违背卫生部病历书写基本规范及广东省卫生厅病历书写的要求，违背医疗质量管理核心制度，违背医院的规章制度。错误：错误拷贝记录病人个人健康及疾病治疗档案；错误拷贝记录病人病情发生、发展、治疗转归的过程，包含错误拷贝提供给病人诊断治疗的医疗行为，查房记录。督查等级：分为四级，个人、科内病历质控医师、科主任、医务质控科。督查深度：三层分类，第一层，核心制度“时限要求”，第二层，病历书写“格式要求”，第三层，书写“质量要求”,第四层，错误拷贝。督查方式及工作要求： 1、方式分为终末质控部分，实时质控部分两部分。实时质控再分为“网上质控部分”和“现场质控部分”有单份病历分析和多份病历对比分析两种方法。单份病历分析：通过分析整个病历，包括医生记录及护理记录、辅助检查、实验室检查等综合分析，出现前后矛盾、违背逻辑的记录。多份病历对比分析：同病种同医生多份病历对比，督查整段、整篇、整句拷贝的情况。2、运转细则安排1）终末质控部分：按照老区人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法工作安排进行，在“月病历质控中”属“电脑打印病历部分”，运转相同的工作程序，相同的反馈方式，相同的处理模式。 2）实时质控部分： 网上质控：重点对电脑录入病历的核心制度“时限要求”，病历书写“格式要求”，及 “错误拷贝”进行督查。目的是将错误拷贝，简单的不规范记录杜绝于萌芽之中；督查病案书写达到“时限要求”“格式要求”。1督查方式：通过网上查看模板，查看同一位医生、同一病种、多份病历对比督查，督查“错误整篇拷贝、错误整段拷贝、错误句的拷贝（修改审阅不仔细）。2督查任务分工：A、医务科长每月在网上查看病历每人每月抽查3分，抽查了解每一位医生的网上病历的“格式要求”“时限要求”“错误拷贝”的情况。督查结果连同“平时病历质量控制”所督查病历一起在月质量控制信息反馈会上点评。B、业务院长每月在网上抽查病历每医生1份。详细记录督查结果，并反馈医生修正，另外错误拷贝还需根据规定进行扣罚劳务费。结果交督查办公室。C、科室正副主任或病历质控医生，每月至少网上督查病历每医生1份。目的是将错误拷贝杜绝于萌芽之中。现场质控：通过问诊、望、触、扣、听等体格检查是发现不负责任的错误拷贝的主要的有效的方式。A：安排在院级月质控运行病历督查中，医务科主任现场对病人进行必要的从中对照核实病历记录内容的真实性和正确性。B：科主任及上级医师查房后，高度负责，仔细审核查房记录，杜绝错误的不真实的拷贝。3）扣分说明：个人、科级（科室主任）、院级（医务质控科-病历月评定）、副院长级扣分均需按老区人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法对缺陷点记录分值，同时另外记录“错误拷贝病历”分类。同一份病历，如经多级评审，以院级评分为最终结果。处罚原则：按照海丰县老区人民医院病历质量控制方案执行。错误拷贝认定及处罚规定程度项目类别具体要求外罚金额轻度错误拷贝一般项目的拷贝一处以上20元过去史、家庭史、个人史的拷贝过去史、家庭史、个人史的拷贝其中一处以上20元按错误拷贝分类：出现错误整句拷贝，但无造成病人或医院重大损失，没有被司法部门认定为无效病历。一旦造成损失，缺病历处理。20元以上合计有三处以上属于中度50元中度错误拷贝体检内容的拷贝一处以上50元按错误拷贝分类：错误整段拷贝、严重错误句拷贝。50元以上合计有三处以上属于重度100元重度错误拷贝病史的拷贝一处以上100元病程记录的拷贝一处以上100元按错误拷贝分类：错误整篇拷贝为丙级病历100元（二）拷贝认定标准（参考）：错误整篇拷贝1、认定标准：1）单份病历督查方式：除外患者一般情况，分别在主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查记录、初步诊断、补充诊断、修正诊断、最后诊断、首次病程记录、首次查房记录，进行对比督查，凡发现一份病历同时存在有三个段落均出现一处或一处以上的内容不同的主要记录出现错误或明显缺少，即存在有“错误整段拷贝或错误句拷贝”现象（除外一般情况：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻生育、婚育史、入院日期、记录日期），可判断为“错误整篇拷贝”。2） 对比同医生同病种多份病历：发现在“现病史”中起病的原因、病情的发生、演变、院前治疗处理完全相同，同时还存在：既往史、个人史、婚育史的描述完全相同，可判断为“错误整篇拷贝”。3）通过“实时质控”的现场质控：凡发现患者的入院记录中的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、体格检查以及病程记录中的主要症状、体征记录不符实际，出现3处及3处以上明显的内容不相同的错误记录，可认定错误整篇拷贝。2、督查时间安排：通过终末质控部分”按要求以抽查方式完成督查反馈处理。错误整段拷贝及错误句拷贝： 现病史的拷贝1、认定标准1）同病种多份病历对比：对比病历之间，表现在同一疾病的主诉完全一样，病人的发病过程完全一致，院外的处理一样，病人的起病原因一样，甚至标点符号均一致，可认定为错误段拷贝。 2）单份病历审阅A、现病史主要记录与主诉明显矛盾，可认定为错误段拷贝B、现病史主要记录与诊断明显或矛盾，可认定为错误段拷贝2、 督查时间安排 通过在月医务科组织的病历质控中-月责任主任督查。 过去史、家族史、个人史的拷贝1、认定标准1）同病种多份病历对比：过去史、家庭史、个人史、婚育史、女性月经史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题。A、整个自然段拷贝基本是完全的，甚至一字不差，为错误段拷贝2）单份病历审阅A、发现手术外伤史、输血史、过敏史书写错误；为错误段拷贝（病理记录中前后矛盾、或现场质控中发现错误记录）B、男性病人有月经史，未婚未育的女性拷贝了已婚女性的生育史;儿童拷贝了成人的过去史，如不到4岁的小孩吸烟有30年的历史，患高血压病22年;家族史中的父母去世，拷贝的病历父母双亲健全。过去史、家族史、个人史不符合逻辑。为错误整段拷贝C、缺与诊断有明显关系的阳性或阴性病史描述。为错误整段拷贝2、 督查时间安排 通过在月医务科组织的病历质控中-月责任主任督查。月运行病历督查中的“现场质控”；或月终末病历部分质控要求安排完成。 病程记录的拷贝1）同病种多份病历对比：A、发现把同病种病历的病程记录相互粘贴，内容一致。B、上级医生查房记录相互拷贝，内容一致。为错误整段拷贝。 一般项目的拷贝1、内容失真一份病历两个病人的名字及病历号，性别出错，日期出错入院日期、记录日期等错误，出现与本病无关的日期；婚姻状态：未婚者拷贝成已婚者，职别、住址的拷贝，陈述者错误：意识障碍患者为自述等。出现频繁，往往不引起上级医生的注意，虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要，但也表现出医生的工作态度。更易引起病人及家属对医疗行为的认真负责态度的质疑。属严重错误句拷贝。 体检内容的拷贝1、通过现场质控或中末病历分析：这部分内容的拷贝是特别多的，在正常情况下有些内容中可以拷贝的，可减少工作的强度，节约时间。但首先要在“体检到位”的基础上，遗漏阳性体征或出现错路记录如：不分青红皂白全部拷贝，出现错误拷贝现象3处以上,可认定为错误段拷贝,1-2处,可界定为错误句拷贝。2、 督查时间安排 通过在月医务科组织的病历质控中-医务科主任督查。月运行病历督查中的“现场质控”；或月终末病历部分质控要求安排完成。（三）电脑打印病历的范例。示范举例：可打印，首次病程记录2013-12-3 13：30 患者因“大量饮酒史十余年，惊恐、激越、冲动2天”于今天下午收入本区。 (一)病例特点（病史由妻子提供，尚可靠）： 1、中年男性，大量饮酒史十余年，近2天突发情