重症肺炎的诊治进展

山东大学齐鲁儿童医院呼吸科马香首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（SCAP）及医院获得性肺炎（SHAP）。由于SHAP的前瞻性研究并不多，一般均参照SCAP进行诊治。重症肺炎的定义目前SCAP的定义和患儿是否须进入重症监护病房（ICU）治疗的标准尚未统一。2007年，美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）制定了SCAP标准（表1）。我国2006年的社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南中，也提出了重症肺炎的诊断标准（表2），但在实际应用过程中，不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。表1 ATS与IDSA的重症社区获得性肺炎诊断标准主要标准需要创伤性机械通气；需要使用升压药物的脓毒性休克。次要标准呼吸频率30次/分；氧合指数（PaO2/FiO2）250；X线提示多肺叶受累；意识障碍；尿毒症尿素氮（BUN）20 mg/dl；白细胞减少（4.0109/L）；血小板减少症（100109/L）；体温降低（中心温度36C）；低血压需要液体复苏。-注：具1条主要标准或至少3条次要标准可诊断表2我国2006年重症肺炎诊断标准意识障碍；呼吸频率30次/分；动脉氧分压（PaO2）60 mmHg、PaO2/FiO2300，须行机械通气治疗；收缩压90 mmHg；并发脓毒性休克；X线胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%；少尿：尿量20 ml/h或80 ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。-注：有上述征象中的l项或以上，可诊断为重症肺炎重症肺炎的流行病学及病原分布柳叶刀（Lancet）杂志最近发表的文章表明，2010年，全球约有1190万儿童患有重症肺炎，其中300万儿童因极危重肺炎而住院。即使是在发达国家，肺炎造成的负担也很重。北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约260万儿童罹患肺炎，其中有150万因肺炎而住院，每年大约有3000人死于肺炎。细菌是肺炎的主要病原，其中最常见的是肺炎链球菌（约占1/3），其他常见病原体还有嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。随着时间和年代的变化，CAP的致病菌谱也发生了一定的变化，如肺炎链球菌的比例在逐渐减少，而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。同时，病原体的分布受很多因素影响，如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病（包括使用糖皮质激素）、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同，因此临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。2007年，ATS及IDSA制定的CAP诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等，慢性阻塞性肺疾病（COPD）或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。引起SCAP的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌等。目前，我国缺乏有关CAP病原体的大规模、多中心研究资料。通常认为，SCAP常见病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。重症肺炎的治疗初始经验性治疗的药物选择若未在就诊后8小时内给予初始抗菌治疗，患者在随后30天内的病死率将明显增加；若在就诊后4小时内及时给予抗生素，可以降低肺炎病死率。因此，一旦诊断成立，在留取微生物检验标本的同时，应立即进行经验性抗菌治疗。病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。2007年，对于须入ICU治疗的SCAP患者，ATS及IDSA推荐的经验性用药分为两类。（1）针对不存在特定病原感染者，推荐使用内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦）+大环内酯（阿奇霉素）/呼吸氟喹喏酮类（对于青霉素过敏者，推荐选择氟喹诺酮和阿奇霉素）。（2）针对存在特定病原感染高危因素者，若考虑假单胞菌感染，则选用抗肺炎链球菌、抗假单胞菌的内酰胺类（哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢吡肟、美罗培南和亚胺培南）+环丙沙星或左氧氟沙星治疗；上述内酰胺类+氨基糖苷类和阿奇霉素；上述内酰胺类+氨基糖苷类和抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（青霉素过敏者，选用氨曲南）。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺。我国SCAP病原学及其耐药率的资料较少。但CAP病原体流行病学分布和耐药趋势总体规律大体是相似的，因此，我国CAP诊治指南中有关SCAP的抗菌药物选择如下。（1）对于不存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选用头孢噻肟或头孢曲松+大环内酯类；呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类；静脉注射内酰胺类+酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦）+大环内酯类；厄他培南+静脉注射大环内酯类。（2）对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选择具有抗假单胞菌活性的内酰胺类（如头孢他啶，头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南、美罗培南等）+静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素+静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类抗生素。病原明确后的针对性治疗在经验性治疗4872 h后，应对病情进行重新评估。治疗有效者（体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和X线病灶吸收）继续原治疗方案，可以不必顾及病原学结果（血培养例外）。无效者（症状无改善或一度改善又复恶化）须考虑下列可能：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌等；出现脓胸、肺外迁徙性病灶等并发症；非感染性疾病被误诊为肺炎。这时应仔细查体和进行相关检查，明确治疗失败原因，并将病原学检查结果结合临床，合理调整抗菌治疗方案。若怀疑为非感染性肺病、或特殊病原体感染而常规检查不能明确、或已用多种抗生素治疗无效，在权衡利弊后，可以采取创伤性诊断技术。针对认定的感染病原的治疗，则需要采取针对性抗菌治疗。例如，不耐药的肺炎链球菌，可选择青霉素、阿莫西林、大环内酯类、头孢菌素类等；耐青霉素的肺炎链球菌，则根据药敏试验进行选择，如头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量阿莫西林（3 g/d）等；不产酶的流感嗜血杆菌，则选择阿莫西林、氟喹诺酮类、强力霉素和阿奇霉素/克拉霉素；产酶的流感嗜血杆菌，则选择二代或三代头孢菌素、阿莫西林克