胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）临床路径

胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）中医护理路径一、胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）临床路径标准门诊流程（一）适用对象。西医诊断：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD-10：K80.1）中医诊断：第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）（二）诊断依据。1、疾病诊断西医诊断依据实用内科学第12版中医诊断依据北京地区中医常见病症诊疗常规（中国中医药出版社）（1）胆绞痛、右胁背部或胃脘部胀痛、隐痛或偶然体检发现，无不适症状。（2）辅助检查（超声、CT）怀疑或提示胆囊结石2、证候诊断依据北京地区中医常见病症诊疗常规（中国中医药出版社）胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）临床常见证候：肝胆郁滞型、肝胆湿热型、肝胆亏虚型（三）治疗方案的选择。依据北京地区中医常见病症诊疗常规（中国中医药出版社）、普通高等教育十一五国家级规划教材中医内科学（中国中医药出版社）临床诊疗指南及结石专科治疗特色。1.诊断明确，第一诊断为胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）2.患者适合并同意接受专科特色治疗：中药为主，配以体外冲击波碎石治疗（四）标准住院日为4-8周（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察四参合诊，收集该病种不同症候的主证、次症、舌、脉特点。注意证候动态变化。（七）门诊相关检查1.必需的检查项目：（1）血、尿常规；（2）肝肾功能、血糖、血淀粉酶（3）腹部超声、心电图；2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT等。（八）治疗方法1、中医辨证论治、根据证型分别运用中药（肝胆系）调中排石汤1号、2号及3号，并随证加减。肝胆郁滞型：疏利肝胆 活血排石肝胆湿热型：清热利湿 利胆排石肝胆亏虚型：调肝利胆 扶正排石2、体外冲击波碎石治疗（1）泌尿系结石在5mm-25mm，可选择体外冲击波碎石术（2）具体碎石操作详见体外冲击波碎石操作规程。碎石前告知患者精神放松，碎石中需对其仔细观察，对心功能不全的患者监测生命体征，碎石后交代注意事项等。3、其他治疗：针灸及耳针辨证取穴以对症治疗；合并胆囊炎症者，酌情选用抗菌药物。（九）完成路径标准1、一般状况好，无明显胁腹部胀痛或隐痛2、实验室检查基本正常、腹部超声检查显示胆囊结石体积变小或数量变少，甚至结石消失。（十）变异及原因分析。1.出现并发症（胆石相关性胰腺炎、急性胆管炎）等转入相应临床路径2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径3、合并胆总管结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径二、胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）临床路径表单适用对象：第一诊断为胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）（ICD-10：K80.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 进入路径日期： 年 月 日 结束路径日期： 年 月 日 标准路径时间56天 实际路径时间 天时间 年 月 日门诊第1次 年 月 日门诊第2次 年 月 日门诊第3次主要诊疗工作询问病史，体格检查完成首次门诊病历开具化验单及辅助检查申请单完成初步病情评估和治疗方案与患者或家属谈话明确诊疗计划与患者或其家属签署“体外冲击波碎石术”知情同意书询问病情及进行体格检查根据体检、实验室检查、影像学检查结果，完成病情评估并调整治疗方案 询问病情及进行体格检查 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗用药重点医嘱门诊医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、血淀粉酶 腹部超声、心电图 中医中药 西药（必要时） 根据病情及检查结果选择是否进行碎石初打治疗 告诉注意事项门诊医嘱： 血常规、腹部超声等 中医中药 西药（必要时） 行碎石复打（必要时） 告诉注意事项门诊医嘱： 血常规、腹部超声（必要时） 中医中药 西药（必要时） 行碎石复打（必要时） 告诉注意事项病情变异记录口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、医师签名时间 年 月 日门诊第1次 年 月 日门诊第1次 年 月 日门诊第1次主要诊疗活动 询问病情及进行体格检查 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗用药 评估患者全身状况 询问病情及进行体格检查 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗用药 评估患者全身状况 询问病情及进行体格检查 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗用药 若已到标准路径治疗时间，确定是否进入下一治疗程序重点医嘱门诊医嘱： 血常规、腹部超声（必要时） 中医中药 西药（必要时） 行碎石复打（必要时） 告诉注意事项门