耳鼻咽喉-头颈外科学(全套课件)

耳鼻咽喉-头颈外科学,耳鼻咽喉科学教研室,1,全国高等医学院校教材,第6版主编田勇泉副主编孙爱华,2,总论,3,第一章绪论耳鼻咽喉科学（otolaryngology)是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。,4,耳鼻咽喉科学的历史与现状*在1819世纪，欧洲开始出现独立的耳科、鼻科、喉科、咽喉科、耳鼻科及耳鼻颈科为特长的医师及诊所。*在20世纪20年代，欧美及世界各地相继建立耳鼻咽喉科。20世纪60年代以后，北美、欧洲和亚洲的工业化国家内，耳鼻咽喉科学正式更名为耳鼻喉-头颈外科（necksurgery嗅觉减退直至消失;鼻腔内结痂形成。,213,病因：目前尚不十分清楚，可分为原发性和继发性。,病因,继发性,原发性,214,一）、原发性：过去认为此病的发生与植物神经功能失调，内分泌紊乱，某些特殊细菌感染（如臭鼻菌），营养不良（如VitA.B2.D.E缺乏），遗传因素有关。学说虽多，但无定论，近年随着免疫学的发展，发现萎缩性鼻炎患者大多有免疫功能紊乱。,215,（二）、继发性：此类病因基本明确，可由很多局部因素引起。（1）鼻腔疾病：如肥厚性鼻炎因结缔组织过度增生，影响鼻粘膜血液供应有关，或因鼻腔脓性分泌物的长期刺激。,216,（2）环境因素：长期生活于空气污染或多粉尘的有害环境，鼻粘膜受损而继发萎缩；（3）鼻腔放疗后，或手术损伤过多的鼻粘膜；（4）特殊传染病，如鼻梅毒，结核对鼻粘膜的损害，往往出现鼻粘膜糜烂，结痂等。,217,病理：1、鼻粘膜呈慢性炎症改变，上皮变薄，纤毛脱落，细胞变形，逐渐变为鳞状上皮。,218,2、后期：粘膜及鼻部血管发生闭塞性动脉内膜炎导致血循环障碍，影响局部营养。粘膜下固有层呈纤维化，腺体及杯状细胞萎缩，从而使鼻粘膜干燥，纤毛消失，分泌物干结成痂。3、重者骨质萎缩，尤以下甲为甚。,219,症状：1、鼻咽干燥感，由于腺体萎缩，分泌物减少；2、鼻出血，粘膜干燥，或用力擤鼻，或干痂脱落出血；3、鼻塞，脓痂堵塞鼻腔致通气障碍，多因鼻腔神经萎缩，感觉迟钝，产生主观性误觉鼻塞；,220,4、嗅觉减退，由于嗅觉细胞萎缩，嗅觉减退或消失；5、头痛，头晕，由于鼻腔宽大吸气时冷空气刺激或脓痂堵塞鼻窦开口继发鼻窦炎所致；6、恶臭，因臭鼻杆菌感染，脓痂中蛋白质腐败分解产生，多为他觉性。三臭之一！,221,检查：（1）鞍鼻，即鼻梁宽而平，因自幼发病影响鼻部发育；（2）鼻腔检查：鼻腔粘膜干燥，鼻甲缩小，尤以下鼻甲为甚，鼻腔宽大，大量灰绿色脓痂充塞其内；（3)咽喉部粘膜可有同样改变，萎缩病变向下发展所致。,222,诊断：萎缩性鼻炎因具有较特殊的症状与体征，故诊断较易，但需注意与晚期梅毒、鼻结核相鉴别。,223,治疗：目前尚无特殊治疗，多采用局部和全身综合治疗。原则：清除鼻腔，湿润粘膜，抗菌消炎和防腐除臭以达到改善和消除症状的目的。,224,1、全身治疗：维生素疗法：一般认为维生素A有保护粘膜上皮及增强结缔组织抗感染的能力。（1）VitA5万10万ui.m有保护粘膜上皮作用或口服鱼肝油2粒t.i.d.（2）VitB210mgt.i.d.有促进组织细胞代谢的作用。,225,（3）菸酸50100mgt.i.d.饭前半小时口服。（4）胎盘组织液2mli.m.有增强病变组织的收和再生能力和激发局部免疫功能等作用。,226,2、局部治疗：（1）鼻腔冲洗，简单.经济.有效，无菌温热生理盐水冲洗，或自行吸入经口吐出。（2)滴鼻药，可选用滋润粘膜软化痂皮和抗菌消炎的药物。复方樟脑薄荷油，10%清鱼肝油，50%蜂蜜，液体石蜡，1%S.M（能抑制杆菌生长），50%葡萄糖（能刺激腺体分泌增加），1%新斯的明（可使粘膜血管扩张）。,227,3、手术：对久治无效者可试行手术治疗。主要目的是减少鼻腔通气流量，防止鼻腔水分蒸发，粘膜干燥和结痂形成。,228,（1）鼻腔外侧壁内移手术，有一定疗效；（2）鼻腔粘膜下埋藏术，充填自体骨或库藏骨，可机化不脱落，且疗效较持久，而硅胶等日久多被排出；（3）鼻前孔关闭或缩窄术，前者一年来后症状可消失，远期疗效尚待继续观察。,229,思考题：试述单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的鉴别诊断及治疗的不同点。,230,第八章变应性鼻炎,231,变应性鼻炎变应性鼻炎(allergicrhinitis)为机体对某些变应原（亦称过敏原）敏感性增高而呈现以鼻腔粘膜病变为主的免疫反应，近年来发病率有增加倾向。临床上有常年性发作和季节性发作二型，我国以前者居多，可发生于任何年龄，但多见于青少年。,232,病因：两个条件:（1）、特应性个体；（2）、变应原刺激。,233,1、外因性：1）吸入变应原：这是引起本病发生的最常见方式。引起本病季节性发作的多为花粉所致，常年性者则有室尘、动物皮毛，以及某些工业粉尘，如面粉、棉花、烟草、甲醛等；2）食入变应原：儿童对食物过敏者较成人多见，常见者如牛奶，鸡蛋，鱼虾，豆类及某些药物磺胺等。3）直接的变应原：如化妆品，肥皂，油漆等。,234,2、内因性：细菌及其毒素，如慢性扁桃体炎、龋齿等，少见！*外因性属1型变态反应，多见！*内因性属3或4型变态反应。,235,发病机理：变应原机体产生IgE与介质细胞表面受体结合（肥大细胞、嗜碱细胞），使机体致敏变应原再次攻击变应原与IgE桥连，使IgE受体结构发生变异，激发生化反应介质细胞脱颗粒分泌物中出现嗜酸性白细胞嗜酸性白细胞趋化因子增加嗜酸性白细胞浸润使交感神经活性增高，兴奋胆碱能神经释放介质刺激感觉神经末梢鼻痒，喷嚏释放乙酰胆碱血管扩张，通透性增高血浆渗出，组织间隙水肿腺体分泌增加粘膜水肿鼻塞，嗅觉减退涕多,236,症状：由于病人接触变应原的久暂，接触数量的多少以及当时病人的机体反应状况的不同，症状可轻可重。,237,1、常年性变应性鼻炎的典型症状：1、阵发性发作，如阵发性喷嚏连续性发作；2、鼻痒和连续喷嚏，少则一次几个，多则几十个；3、水样鼻漏，量多；4、鼻阻塞和嗅觉减退。,238,2、季节性变应性鼻炎：其症状比常年性的重，而且多在花粉季节发生，鼻部症状多呈持续性，尚有眼痒，咽喉，气管发痒，咳嗽等。,239,检查：1、常年性：在发作期，鼻粘膜苍白水肿，以下鼻甲为甚。鼻腔内有较多水样或稀薄粘性鼻涕。2、季节性：鼻粘膜呈高度显著水肿。,240,诊断：三个典型症状！主要依靠病史、症状和检查所见，病史中需询问家族过敏史和过去史。分泌物涂片：嗜酸性白细胞增多。病原性诊断：用变应原作皮肤试验，特应性个体皮肤试验多呈阳性。,241,治疗：1、特异性治疗免疫疗法：BGTE，即避、忌、替、移。避避开一切可疑或已明确的致敏原;忌忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和药物;,242,替用作用相同或相似而又不致敏的食物和药物来代替那些可能或明知致敏的食物或药物;移将致敏原从患者的生活环境中移走，或患者移出不利的生活环境。,243,特异性脱敏疗法，将分子克隆技术制备，变应原制成脱敏制剂，如大佛水，使机体获得对相应变应原的免疫性。快速免疫疗法即将免疫治疗用的变应原短期集中注射。,244,2、非特异性治疗：1）非特异性治疗，亦称组织胺脱敏疗法，由极低浓度逐渐增量注射使机体对组织胺产生耐受性。2）抗组织胺药物治疗：息斯敏，得敏功，仙牧敏，立复汀，色甘酸钠（肥大细胞稳定剂）。,245,3）激素疗法：肾上腺皮质激素类药物可增加血管张力降低其通透性，并有抗过敏作用，如伯克钠，倍氯米松200400ug/日雾疗。4）冷冻疗法：液氮冷冻两侧鼻丘，可减少神经末梢的敏感性。,246,5）手术疗法：对常年性发作者行筛前神经切断术，翼管神经切除术，可使鼻内胆碱能神经末梢兴奋性消失，并可鼻粘膜的反应性。6）中医疗法：“辛芩颗粒”，抗过敏汤内服。7）5%硝酸银灌注，涂檫。8）滴鼻药，1%Ephedrine,0.5%Cordisone.,247,思考题：试述变应性鼻炎的诊断及治疗方法。,248,第九章鼻息肉,249,鼻息肉为成年人常见鼻病,好发于筛窦。病因：现趋于多因素病因学说。,250,1、变态反应：由于型（速发型）和型（抗原抗体复合物型）鼻变态反应多次反复发生，在组胺等化学介质作用下，局部小血管通透性增高，血浆渗出增加，使得鼻粘膜极度水肿，组织间隙明显扩张和积液，受重力作用逐渐下垂而形成息肉。,251,2、慢性炎症：慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物的长期刺激致使鼻粘膜内发生血栓性静脉炎及淋巴回流障碍，加之小血管运动神经调节障碍，因而小血管扩张，通透性增高，发生组织水肿形成息肉。,252,鼻息肉病：1、有鼻息肉前期手术及术后复发史；2、糖皮质激素类治疗有效；3、息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线；4、双侧鼻-鼻窦粘膜广泛炎症反应和息肉样变性，累及多个鼻窦；5、组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主。,253,病理：为高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙扩大，光镜下可见嗜酸性细胞浆细胞肥大细胞。可分为三型：1、水肿型（居多）2、纤维型3、血管型,254,临床表现：鼻息肉好发于双侧筛窦，中鼻甲和中鼻道，单侧者较少，小的息肉可无症状，增大时可出现：1、持续性鼻塞；2、嗅觉减退；3、闭塞性鼻音；4、睡眠时打鼾。其程度视息肉大小和部位而异。因常合并鼻窦炎，鼻分泌物较多。,255,检查：1、鼻镜检查可见一个或多个表面光滑，灰色或淡红色如荔枝肉状半透明肿物，触之感觉柔软，不痛，可移动，不易出血。多发性鼻息肉多来源于筛窦，后鼻孔息肉多来源于上颌窦；2、蛙鼻巨大的息肉可致外鼻增宽且饱满形似蛙腹。,256,诊断：诊断中需与鼻腔恶性肿瘤相鉴别：1、对于40岁以上，多次就诊，复发或易出血的病人尤当注意；2、可疑者需施行新生物活检，以明确诊断。,257,鉴别诊断：1、鼻腔内翻性乳头状瘤：外形类似多发性鼻息肉，表面粗糙不平，其病理特点：上皮细胞呈乳头状倒生（向基底膜方向呈内翻性生长），多发生于一侧鼻腔内，手术时易出血，术后易复发，并可有恶变；2、鼻腔恶性肿瘤。,258,治疗：治疗原则：一是手术摘除息肉以解除鼻塞。二是针对病因进行治疗。三是激光或微波。,259,1、类固醇激素疗法：*适用于初发鼻息肉；*堵塞总鼻道的大体积息肉术前常规用药；*鼻息肉术后。1）、局部：辅舒良2）、全身：,260,2、手术摘除：适应症：1、药物治疗无效者；2、合并多发及（或）复发性鼻窦炎者；3、术后广泛复发者。,261,262,思考题：简述鼻息肉的综合疗法。,263,第十章鼻中隔疾病,264,鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲(deviationofnasalseptum)鼻中隔完全居中者较少，只有当鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障碍或产生症状时（鼻塞为主要症状），方可诊断为鼻中隔偏曲。,265,266,病因：1、外伤；2、发育障碍：鼻中隔的骨和软骨发育不均衡。,267,病理：#鼻中隔“C，S”型偏曲，高位！低位！#棘突或距状突鼻中隔一部分呈尖锐骨刺样突起者；#嵴突呈条状山嵴样突起。,268,临床表现：症状：1、鼻塞：为主要症状，为持续性.“C”单侧，“S”双侧；2、鼻出血：常有症状，突起表面粘膜菲薄，受理化因素刺激致该处粘膜干燥，易出血；3、头痛：同侧头痛，压迫神经所致，用麻药或减充血剂的减轻；4、邻近器官症状，妨碍鼻窦引流致鼻塞等；,269,检查：偏曲位置，形状，高低，前后，类型。治疗：手术是清除鼻中隔偏曲唯一有效的治疗方法。方法：1、鼻中隔粘膜下切除术。2、鼻中隔矫正术。,270,思考题：试述鼻中隔偏曲手术治疗的适应症。,271,第十一章A!鼻出血,272,鼻出血鼻腔疾病常见症状之一，多见。某些全身性疾病、鼻腔邻近器官病变的症状之一。,273,特点：1、鼻出血多为单侧性，极少为双侧性；2、可为间歇反复出血，亦可呈持续性出血；3、出血量多少不等：轻者鼻涕带血；重者大量出血致休克；反复导致贫血。,274,4、出血部位：大量在鼻中隔前下方易出血区利特尔动脉丛。儿童：几乎全部发生在易出血区。青年：多见于易出血区。中老年：多见于鼻腔后部鼻-鼻咽静脉丛（过去认为）鼻中隔后部动脉（现在发现）,275,病因：大致可分为局部和全身病因两类。、局部病因：1、外伤鼻和鼻窦外伤：多损伤筛前动脉出血较剧。鼻或鼻窦手术损伤。经鼻插管损伤鼻粘膜血管。挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物损伤鼻粘膜。,276,2.鼻腔和鼻窦炎症非特异性/特异性炎症粘膜病变损伤血管。3.鼻中隔病变各型偏曲、糜烂、溃疡、穿孔出血常见原因。4.肿瘤恶性肿瘤溃烂出血。特点：早期反复少量；晚期大量。,277,全身病因凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。1、急性发热性传染病：如出血热、伤寒等。鼻粘膜剧烈充血、肿胀、发干。,278,2、血管疾病：如高血压、充血性心力衰竭等。动脉性出血、来势凶猛、搏动。3、血液病：1）凝血机制异常：如血友病，且多伴有全身其他部位的出血。2）血小板量或质异常：如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。,279,4、营养障碍或维生素缺乏：如维生素C、K、P或钙缺乏（CRP能降低毛细血管脆性、K与凝血酶原形成有关。）5、肝、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害凝血障碍（肝脏疾病可影响到凝血酶原和纤维蛋白原的合成）。尿毒症易致小血管损伤。,280,6、中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能。7、遗传性出血性毛细血管扩张症常有家族史。8、内分泌失调*女性青春发育期的月经期代偿性月经。*经绝期或妊娠的最后三个月可能系毛细血管脆性增加之故。,281,诊断或处理步骤一、了解病史1、简询出血原因。举例：高血压鼻出血鼻腔后段出血、流入咽部。2、出血时间、速度、量判断。3、何侧鼻腔先出血。,282,二、查明出血部位1、清除凝血块或擤净。从首先出血的一侧寻找出血点。2、1%麻黄素液棉片收缩鼻腔哪块棉片有血迹。,283,三、估计出血量1、病人讲述量大约多少。举例：碗、痰盂。2、询问口渴、头晕情况。3、观察面色、测血压、听心率。,284,注意：1）出血剧者，先止血，后检查。2）休克时，出血常自止，不可误认为已愈。3）高血压者出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。失血500ml头昏、口渴、乏力。失血5001000ml血压下降、出冷汗、胸闷。,285,四、判定出血原因1、详询病史。既往鼻出血史，慢性病史，个人史。2、进行必要的检查。查血常规、鼻CT等，肝功能。以确定病因、选择治疗。特发性鼻出血占33.8%（151例中）。,286,治疗急诊！首先安慰病人，使之镇静，消除紧张和恐惧。,287,一、一般处理1、取坐位或半卧位；疑有休克者取平卧低头位。2、勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐。举例！同一而论。3、必要时给予镇静剂。,288,二、止血方法1、简易止血方法手指捏鼻翼。冰袋敷前额。棉片塞鼻腔。2、烧灼法（理化法）适用于反复少量出血且能找到固定出血点者。,289,1）、药物烧灼法：3050%硝酸银。2）、电灼法：烧灼力强，易造成粘膜溃疡，现已少用。3）、激光止血：使出血点组织血管封闭或凝血。似电焊！4）、微波止血：5）、冷冻止血：液氮196C.,290,3、填塞法用于出血较剧，渗血面较大或出血部位不明者。1）、可吸收物填塞：明胶止血海绵、止血绫、止血纱布等。2）、不可吸收性物填塞：膨胀止血海绵。3）、鼻腔纱条填塞较常用的有效止血方法。,291,292,293,目的：在于直接压迫出血部位，使破损血管闭合。适用于出血较剧且出血部位尚不明确者。材料：凡士林纱条、碘仿纱条。方法：面授。,294,注意事项：（1）、填塞物留置时间为24h48h;碘仿纱条为35日。（2）、抗生素应用以防感染。4）、后鼻孔填塞用于鼻腔后段出血，鼻腔填塞无效者。材料：选择合适锥形纱球，凡士林纱条。方法：简述。,295,4、手术治疗：用于上述方法仍不能止血者。1)血管结扎术：多用严重外伤。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者结扎上唇动脉。,296,2）动脉栓塞法（介入疗法）：颈外动脉，颌内动脉。副作用：偏瘫、失语。3）鼻中隔粘骨膜下剥离术：鼻中隔前部反复出血者。4)鼻中隔植皮成形术：适用于遗传性出血性毛细血管扩张症。,297,三、全身治疗和其他处理1、镇静剂应用：安定针精神紧张、反复出血者常有益。2、止血剂：止血敏、立止血、氨甲环酸、迅刻等。3、维生素补充：维生素C、K4、P等。,298,注意事项：（1）填塞物不宜超过3天，最多不能超过6天。（2）用适宜抗生素。（3）先撤除鼻腔纱条，后撤除纱球。5）气囊止血：面授。4.手术治疗：用于上述方法仍不能止血者。1）血管结扎术：多用严重外伤。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者结扎上唇动脉。2）动脉栓塞法（介入疗法）：颈外动脉，颌内动脉。副作用：偏瘫、失语。3）鼻中隔粘骨膜下剥离术：鼻中隔前部反复出血者。4）鼻中隔植皮成形术：适用于遗传性出血性毛细血管扩张症。三.全身治疗和其他处理1.镇静剂应用：安定针精神紧张、反复出血者常有益。2.止血剂：止血敏、立止血、氨甲环酸、迅刻等。3.维生素补充：维生素C、K4、P等。4.其他处理：1）贫血：纠正贫血。2）休克：抗休克治疗，必要时给予输血。3）对症处理：高血压降压。4）心理治疗：消除顾虑、求得信任、安全感。5.注意事项：1）重者：住院治疗。2）注意失血量：观察贫血、休克情况。3）病因治疗：高血压者降压。鼻中隔偏曲手术。4）鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压。要求：1.掌握鼻出血的常见原因及常用的局部止血方法。2.熟悉鼻出血的处理步骤。3.了解鼻出血的全身治疗和其他处理。思考题：1.试述鼻出血的局部和全身原因。2.鼻出血的止血方法有哪些？,3）对症处理：高血压降压。4）心理治疗：消除顾虑、求得信任、安全感。5.注意事项：1）重者：住院治疗。2）注意失血量：观察贫血、休克情况。3）病因治疗：高血压者降压。鼻中隔偏曲手术。4）鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压。要求：1.掌握鼻出血的常见原因及常用的局部止血方法。2.熟悉鼻出血的处理步骤。3.了解鼻出血的全身治疗和其他处理。思考题：1.试述鼻出血的局部和全身原因。2.鼻出血的止血方法有哪些？,4、其他处理：1）贫血：纠正贫血。2）休克：抗休克治疗，必要时给予输血。3）对症处理：高血压降压。4）心理治疗：消除顾虑,求得信任、安全感。,299,5、注意事项：1）重者：住院治疗。2）注意失血量：观察贫血、休克情况。3）病因治疗：高血压者降压。鼻中隔偏曲手术。4）鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压。,300,思考题：试述鼻出血的局部和全身原因、处理原则和简易止血法。,301,第十二章,鼻腔及鼻窦异物,302,鼻异物,鼻异物,内源性,外源性,植物性,动物性,非生物性,303,病因：、儿童玩耍时将异物塞入鼻孔内；2、热带地区：水蛭和昆虫鼻内；、意外事故：工矿爆破伤、电锯伤、战伤等；、医源性异物遗留在鼻腔或鼻窦内。,304,病理：过程：异物鼻腔感染炎性渗出物鼻石,305,临床表现：#视异物性质、大小、形状、所在部位、刺激性强弱和滞留时间的长短而表现不同的症状。,306,症状一、局部症状：1、鼻阻塞：单侧多见。2、鼻漏：a流粘脓性或脓性鼻涕；b有臭味。二、全身症状：贫血长期鼻出血所致。,307,体征1、异物存留；2、鼻腔内有分泌物潴留；3、鼻粘膜充血肿胀；4、异物压迫过久肉芽组织形成；5、邻近部位的炎性反应。,308,#石块、木块和铁锈类异物常带有泥土，有引起破伤风的可能，应予注意。#因工伤误伤和战伤引起者，除面部有外伤外，其他临床表现则要视异物性质、大小、所在位置和滞留时间而不同。,309,诊断：1、单侧脓性鼻漏或脓血性鼻漏且伴恶臭者；2、检查所见：鼻腔内有异物存留；3、鼻腔外异物的定位：对碎石、木块以及金属类异物应行包括下颌骨在内的正位和侧位的头颅线拍片定位，必要时行CT检查定位。,310,治疗：根据异物大小、形状、部位和性质的不同，采用不同的取出方法。,311,注意：、体位仰位头低位；、器械的选择用头端是钩状或环状的器械，适用于圆形异物。、动物性异物须先用丁卡因麻醉鼻腔后，再用镊子夹取。4、对在鼻腔以外部位的异物明确定位后，选择相应的手术进路和方法。,312,313,思考题：鼻腔异物的典型症状和处理原则是什么？,314,第十三章鼻窦炎性疾病,315,鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。为鼻科常见的疾病，慢性者居多。前组鼻窦发病率最高，其中上颌窦最常见。鼻窦炎可发生于一或双侧，可限于一窦或多窦。如一侧各窦均发病，则为“全组鼻窦炎”。,316,解剖特点：、窦口小；、粘膜连续；、各窦口毗邻；、各窦自身特点及窦口的位置不同。,317,急性鼻窦炎急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎是一种常见的鼻粘膜急性化脓性炎症之一。其病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织邻近器官的并发症。,318,病因：、全身因素：1）全身抵抗力降低，如过度劳累，受凉，营养不良。2）变态反应体质。3）全身慢性疾病，如贫血，维生素缺乏。4）急性传染病，如流感，麻疹等均可诱发本病发生。,319,、局部因素：窦源性感染；鼻腔源性感染；邻近组织源性感染；血源性感染；创伤源性感染。,320,1）、鼻腔疾病：直接影响妨碍鼻窦通气引流，如鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻腔炎症。2）、邻近病灶感染的影响：如扁桃体炎，上颌第二双尖牙及第一二磨牙的感染，即牙源性上颌窦炎。,321,322,3）、直接感染：如鼻窦外伤骨折感染，游泳时跳水姿势不当（如取直立式跳水），或游泳后用力擤鼻将污水擤入窦内。4）、鼻腔内填塞物留置过久：妨碍窦口通气引流以致鼻窦发炎。,323,5）、气压改变：高空飞行迅速下降时，失重作用，鼻窦腔内形成相对的负压，鼻腔炎性分泌物因此可吸入鼻窦而发炎。,324,致病菌：常见的致病菌以化脓球菌为多见常见为肺炎双球菌，链球菌，葡萄球菌。由牙病引起者多属厌氧均感染，脓液常带恶臭。,325,病理：、卡他期：窦腔粘膜充血，水肿，炎性细胞浸润；、化脓期：上皮坏死，纤毛脱落；、并发症期：骨髓炎，眶颅内并发症。,326,临床表现：、全身症状：畏寒，发热，便秘，周身不适等，在儿童可发生腹泻。,327,、局部症状：以鼻阻塞，多脓涕和头痛为主。*鼻部症状1）、鼻阻塞：多为持续性，患侧明显，因鼻粘膜充血肿胀和分泌物留置所致。,328,2）、多脓涕：流大量脓性或粘脓性鼻涕，不易擤出，牙源性上颌窦炎，病人常鼻涕发臭，自己吸气时闻及！前组鼻窦炎分泌物多由前鼻孔流出，后组鼻窦炎分泌物由后鼻孔流入咽部，由口咳出。,329,3）、头痛：其发生原因为分泌物留置及窦内粘膜肿胀压迫神经末梢所致，另外，细菌毒素刺激神经末梢亦可引起头痛。4）、嗅觉障碍；5）、鼻出血。,330,331,*咽部症状如后组鼻窦所至。*耳部症状耳鸣、眩晕或听力减退等。,332,鼻源性头痛的特点：1、一般都有鼻部症状，如鼻塞、脓涕等；2、多为深部钝痛或隐痛；3、无搏动性；,333,4、白天较重，休息时较轻；5、头痛常有一定的部位和时间；6、底头弯腰，引起鼻粘膜充血时则头痛加重；7、鼻粘膜收缩或表面麻醉后减轻。,334,一般而言前组鼻窦炎：引起的头痛多在头颅表面，位于头的前部；后组鼻窦炎：引起的头痛则多位于头颅深部，头后部。头痛多位于同侧，通常头痛多有特定的部位和明显的时间规律。,335,不同鼻窦其头痛部位和性质特点各有不同：1、急性上颌窦炎：部位：同侧面颊部或上列磨牙疼痛，特点：*症状特点：胀痛，钝痛；*时间特点：晨起轻，午后重。,336,2、急性额窦炎：前额痛晨起感头痛，渐渐加重，午后减轻至夜间全部消失，次日又同样发作。,337,3、急性蝶窦炎：眼球深部疼痛，可放射到头顶部，枕部，晨起轻，午后重，与上颌窦炎相似。,338,4、急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限鼻根部；前组筛窦炎的头痛特点与额窦炎相似，后组筛窦炎的头痛特点与蝶窦炎相似。,339,检查和诊断：除症状外，结合下列检查进行诊断：1、局部皮肤红肿及压痛：#上颌窦炎面颊部或下眼睑红肿；#额窦炎额窦位局限性红肿，眶内上角压痛；#筛窦炎鼻根部内眦红肿，压痛。,340,2、鼻腔检查：鼻内镜检查:1）、鼻腔粘膜明显充血，中甲肿胀，尤以窦口附近的粘膜明显;2）、鼻腔内脓性分泌物多前组中鼻甲；后组嗅裂。,341,3、鼻窦X线片或CT：为诊断鼻窦炎的重要手段之一，表现为粘膜增厚，密度增高。4、穿刺冲洗：,342,治疗：治疗原则#根除病因；#保证引流通畅；#控制感染；#预防并发症。,343,1、一般治疗：1）、休息，热饮；2）、滴鼻药，2、抗生素及对症处理：头痛时用解热镇痛药，抗组胺药等。3、体位引流法：先用1%麻黄素收缩鼻粘膜，使窦口通畅。,344,4、物理疗法：5、上颌窦穿刺冲刺法：一般在全身症状消退及局部炎症基本控制后施行。6、病因治疗：如鼻中隔偏曲手术。,345,346,慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎常继发于急性鼻窦炎之后，可单侧发于某一鼻窦，但常为多发性，凡一侧或两侧鼻窦均患炎症者称全鼻窦炎。,347,病因：多由杆菌和球菌混合感染，多因急性鼻窦炎反复发作未能得到适当治疗所致，其它病因与急性鼻窦炎基本相似，特应性体质与本病关系密切。,348,病理：窦内粘膜水肿，增厚，淋巴细胞，浆细胞浸润，上皮纤毛脱落，上皮化生以及息肉样变。,349,临床表现：症状：1、多涕：是慢性鼻窦炎主要症状之一，以病侧明显，鼻涕多为粘脓性或脓性。2、鼻塞：轻重不等，如鼻甲息肉样变和分泌物较多时鼻塞重。,350,3、头痛：（慢性鼻窦炎头痛不明显，若有，也不如急性严重）一般多属钝痛，闷痛（1）多因细菌毒素被吸收后，产生脓毒性头痛；（2）也可由于窦口阻塞，窦腔内空气被吸收后形成负压，产生真空性头痛。,351,4、嗅觉减退或消失：多为暂时性，少数为永久性。5、全身症状：有时可引起精神不振，头昏，记忆力减退等全身症状。,352,检查：1、鼻粘膜慢性充血，肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变。2、鼻道内粘脓性或脓性分泌物多。*前组中鼻道有脓，*后组嗅裂有脓。,353,诊断；除病史，症状，检查外，可行鼻窦拍片，鼻窦穿刺或行纤维鼻窦镜检查及A超。,354,治疗：原则：#改善鼻腔通气引流，#根治感染病灶，#处理变态反应。,355,1、局部滴鼻药：以减充血剂为主，改善鼻腔通气引流，抗过敏，抗炎。1%麻黄素，0.5%可的松，1%链霉素。,356,2、上颌窦穿刺冲洗：分泌物培养+药敏3、鼻窦负压置换疗法：鼻腔急性炎症出血时不宜使用。双重作用：1）吸出脓液，2）治疗药液置入。,357,4、辅助性手术疗法：慢性鼻窦炎多因窦口引流受阻所致，因此中鼻甲切除，鼻息肉摘除，鼻中隔矫正对本病有治疗作用。,358,5、鼻窦根治术（传统性）：对上述保守疗法无效时可以使用，术中将不可逆的病变粘膜予以清除，扩大自然孔等。,359,6、功能性鼻窦内窥镜手术：原则：是解除鼻腔和鼻窦开口的通气和引流障碍。特点：是通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦病变，如钩突切除术；鼻窦开口扩大术等。,360,361,思考题：慢性鼻窦炎的常见原因是什么？,362,第十四章鼻源性并发症,363,第十四章鼻源性并发症鼻及鼻窦炎症可引起颅内并发症，自抗生素广泛应用以来，此类并发症的发生率已显著减少。鼻腔与鼻窦与颅脑相邻，鼻腔顶壁，额窦后壁，筛窦顶壁均邻前颅凹，碟窦上壁按中颅凹，骨板极为菲薄，若有先天性缺损，粘膜与硬脑膜相接，故鼻腔、鼻窦外伤及炎症可波及颅内。,364,病因：1、鼻窦急性感染，以额窦炎所致者较多，蝶窦炎次之，筛窦炎又次之，上颌窦炎最少。2、鼻部外伤。3、脑脊液鼻漏。4、战时鼻窦内异物。5、鼻科手术误伤。,365,临床表现：1、硬脑膜外脓肿常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。1）原发病灶症状。2）头痛加重，卧位尤甚。3）恶心、呕吐。4）脉缓，与颅内压增高现象。如头痛，视乳头水肿。5）脑脊液检查一般正常。,366,2、硬脑膜下脓肿。常有化脓性脑膜炎或其它颅内并发症，鼻源性颅内并发症常有二、三种病变联合发生。为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓。1）头痛。2）发热。,367,3）颅内压增高症状，如恶心，呕吐，头痛重，脉缓、视乳头水肿。因本病缺乏特殊独立症状，故术前诊断较难，故经行CT扫描和手术探查方能确诊。,368,3、化脓性脑膜炎因感冒时游泳潜水或鼻部外伤引起者发病急骤患者很快昏迷并出现休克。由鼻窦炎引起者有时发病缓慢。症状和体征与其他原因所致的化脓性脑膜炎相似，如脑膜刺激症。,369,4、脑脓肿由额窦炎引起者大多在大脑额叶。1）颅内压增高症状，头痛，呕吐，脉缓，视神经乳头水肿。2)性格改变。3)后天获得性复杂动作障碍，如书写不能，失读症。,370,4）脓肿位于左额叶前部或累及额叶小脑束时，于出现小脑症状，如眩晕，运动失调，轮替运动不能，眼震等。5）脓肿位于额叶后，影响前中回时，则对侧肢体瘫痪。6）CT扫描可发现脓肿部位。,371,5、海面窦血栓性静脉炎。以鼻疖引起者较多。蝶窦炎，鼻源性眶内感染亦可引起本病。1）先有脓毒血症的症状，如寒战，高热。2）继而出现眼静脉回流受阻症状，如眼睑及结膜水肿，眼球突出，视乳头水肿。3）脑神经麻痹，如眼球固定，瞳孔散大。4）伴发化脑者，则有颈强，昏迷，死亡率高。,372,治疗：1、病灶性鼻窦行根治术，去除有炎症或坏死的窦壁直至正常范围。2、广泛暴露硬脑膜，使脓肿获得充分引流。3、运用足量抗生素，（可透过血脑屏障者）。4、支持疗法及对症治疗，如海面窦血栓性静脉炎可考虑使用抗凝剂，必要时可请神经内、外科协诊。,373,思考题：试述鼻源性颅内并发症的种类及临床表现特点。,374,第十五章真菌性鼻及鼻窦炎,375,真菌性鼻-鼻窦炎由于抗生素的广泛、长期应用，鼻真菌病越来越多，越来越受到重视。,376,病因：1、长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂。2、癌症放疗后。3、消耗性疾病，如烧伤，糖尿病。致病真菌包括曲霉菌，念珠菌，毛霉菌等，以鼻曲霉菌病较为常见。,377,病理：可分为非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎，侵袭型（暴发型）真菌性鼻-鼻窦炎.非侵袭型者又可分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎.侵袭型者则分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。,378,1、非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内，粘膜和骨壁内无真菌侵犯。（1）真菌球：鼻窦内病变特征为肉芽肿样、干酪样或坏死样物，呈暗褐或灰黑色团块。镜下特征是见大量真菌菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞。,379,（2）变应性真菌性鼻-鼻窦炎：鼻窦内病变特征为一坚硬、易碎或粘稠如湿泥状物，黄绿色或棕色。镜下特征（HE染色）表现为在无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性粘蛋白。,380,2、侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎病理特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔，同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁。鼻窦内病变特征表现为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。镜下特征是见大量真菌。,381,（1）急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：病理改变迅速向周围结构和组织发展。（2）慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：病理改变进展缓慢，早期真菌侵犯多限制在鼻窦腔内、粘膜和骨壁。后期侵犯周围结构和组织。,382,临床表现与诊断1、真菌球单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高，如单侧鼻塞、流脓涕，或有恶臭等。真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70%可见高密度钙化斑或点，无骨质破坏。多见于老人，女性多于男性。,383,2、变应性真菌性鼻-鼻窦炎多发生在有免疫能力的成人和青年人，多有特应性体质，多有长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉史或合并哮喘病，多发生在额窦、筛窦和上颌窦。鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性粘蛋白影。,384,诊断主要依据（1）常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉或手术史。（2）变应原皮试或血清学检查证实为型变态反应。（3）典型鼻窦CT或MRI。（4）典型组织病理学。（5）Comori染色（六胺银染色）可见病变组织中有真菌菌丝。,385,3、急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎多发生于免疫功能低下或缺陷者，常见于糖尿病酮症酸中毒、器官移植、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。病变进展迅速，病情凶险，死亡率高。,386,临床表现：1）、发热。2）、鼻腔结构破坏。3）、大量脓性结痂。4）、眶周及面颊部肿胀、疼痛。,387,4、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎特点：是具有缓慢进行性的组织侵犯。常见致病菌为曲霉菌。早期病变限于鼻窦，后期病变侵犯不同部位时，引起相应症状。,388,治疗与效果1、手术治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎行窦内病变清除术。2、药物治疗真菌球术后不需配合抗真菌药物治疗。较常用的是伊曲康唑和二性霉素B。,389,3、其他治疗侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎术后应用抗真菌药物灌洗术腔。真菌球多经手术后获得治愈。变应性真菌性鼻-鼻窦炎在术后配合合理的类固醇治疗，预后较佳。早期慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎多一次手术后获得治愈，后期慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎易复发，预后较差。急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎死亡率极高。,390,思考题：试述FRS的治疗原则。,391,第十六章鼻囊肿,392,鼻前庭囊肿病因：病理：临床表现：诊断：治疗：,393,鼻窦囊肿一、鼻窦粘液囊肿病因：病理：临床表现：诊断：治疗：,394,二、鼻窦粘液膜囊肿病因：病理：临床表现：诊断：治疗：,395,三、上颌窦牙源性鼻窦囊肿病因：病理：临床表现：诊断：治疗：,396,397,398,鼻腔及鼻窦良性肿瘤鼻腔及鼻窦良性肿瘤较少见，但种类繁多，其中以血管瘤、乳头状瘤、骨瘤较为多发。,399,思考题：试述鼻及鼻窦囊肿的种类及治疗原则。,400,第十七章鼻颅底肿瘤,401,血管瘤血管瘤(hemangioma)的分类不统一，一般分为毛细血管瘤（又称单纯性血管瘤）和海绵状血管瘤。毛细血管瘤多发于鼻中隔前部，临床上又称为鼻中隔出血性息肉，而海绵状血管瘤多见于上额窦。,402,病因：未明，可能由下列情况所致。1、外伤（挖鼻损伤）；2、感染；3、局部血液循环障碍（毛细血管扩张性肉芽种）。,403,病理：1、毛细血管瘤：小、有蒂、鲜红或暗红。2、海绵状血管瘤：大、基广、无包膜。,404,临床表现及诊断：1、鼻出血：一侧，量少，而经常，或一次性大量出血，不易自止。2、鼻塞：瘤体过大时出现，多为单侧。3、上额窦血管瘤：可因肿瘤向外扩展而引起面部畸形，向上扩展而出现眼球移位，复视及头痛。,405,4、原发于鼻腔者，可见鼻中隔前部色红或紫红，质软，形园，易出血，带蒂或广基肿物。原发于上颌窦者，可呈出血性肉芽状突出于中鼻道病变，而误行鼻息肉摘除术，致严重的鼻出血。,406,5、鼻窦X线拍片：可见肿瘤阴影，但往往误认为上颌窦恶性肿瘤。6、上颌窦穿刺：可抽出鲜血，有助于诊断。7、上颌窦手术探查：可获确诊。,407,治疗：手术摘除为主。1、鼻腔毛细血管瘤切除后，在其根部行电凝固，冷冻，或激光，以防复发。2、上颌窦海绵状血管瘤：术前行小剂量放射治疗，待其收缩，变硬后再行摘除。,408,乳头状瘤鼻腔和鼻窦乳头状瘤(papiloma)是一种炎性上皮肿瘤，分硬性和软性两种。硬性肿瘤又称为鳞状上皮乳头状瘤属于外生性瘤，质硬，呈桑椹状，多为单发，临床上见于鼻前庭，鼻中隔等处。,409,软性乳头状瘤来自鼻腔及鼻窦粘膜的上皮组织，即粘膜的间质增殖明显，特点是上皮成分向基质内呈内翻性增生，而上皮基底膜完整，故称为内翻性乳头状瘤，此属良性，但术后常易复发，本病多见于40岁以上的男性，男女比为3：1，单侧发病。,410,病因：不明1、外伤（挖鼻损伤）：2、感染：近来认为与乳头状病毒感染有关。,411,病理：1、硬性乳头状瘤：上皮向体表增生，间质少，上皮为鳞状细胞。2、软性乳头状瘤：上皮向间质内生长，基底膜完整，上皮细胞以移行性上皮多见。,412,临床表现及诊断：1、鼻塞，为主要症状，一侧或两侧，多一侧。2、血性鼻涕，合并感染灶。3、嗅觉减退，4、头痛，当肿瘤过大或影响鼻窦通气引流时；,413,4、鼻腔检查可见肿瘤新生物，硬性乳头状瘤外观呈乳头状，广基，质较硬，色灰。内翻性乳头状瘤外观貌似息肉，不透明，一般为广基，呈弥漫性生长，质软，触易出血，可单发或多发外观呈乳头样，具有破坏力，能破坏骨质，多原发于鼻腔侧壁。,414,5、活检：可确诊，有时误行鼻息肉手术，因术中易出血而术后行活检而确诊，恶变率2%20%.6、鼻窦X线拍片：可观察病变范围，以利选择术式，如上颌窦受侵，需行鼻侧切开。,415,治疗：原则；手术彻底切除肿瘤。1、鼻前庭及鼻中隔的乳头状瘤（硬性）（1）、完整切除。（2）、术后根部涂以鸦胆子油或电凝固。,416,2、内翻性乳头状瘤（1）、鼻侧切开术，彻底切除鼻腔鼻窦肿瘤，范围要广。（2）、复发者加术后放疗。（3）、定期复查。,417,鼻腔及鼻窦恶性肿瘤据我国统计耳鼻咽喉恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的20%25%,其中发生于鼻及鼻窦者约占20%.又据统计，男女发病约为3：1，国外报导男女比为2：1，发生于4060岁之间者约占62%。,418,鼻腔及鼻窦恶性肿瘤以鳞状上皮癌最多见，占60%，其次为腺癌，肉癌，此外尚有淋巴上皮癌，移行细胞癌等。鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者为多见，而上颌窦恶性肿瘤又为鼻窦恶性肿瘤中最为多见者，甚至可高达6080%，并且1/3上颌窦癌伴有筛窦癌，原发于筛窦恶性肿瘤次之，额窦者又次之，蝶窦者罕见。,419,鼻腔及鼻窦肿瘤的特点：1、从肿瘤类型而言，恶性者较良性为多见。2、所有恶性肿瘤几全属原发性，转移者极为罕见。3、鼻及鼻窦邻近眼眶及颅内，且鼻窦及鼻腔的恶性肿瘤在晚期其症状不可区分，故早期诊断甚为重要。,420,421,临床表现：1、鼻塞：当肿瘤发生于或侵入鼻腔时出现，故在鼻腔恶性肿瘤为一早期症状，而在鼻窦者则为晚期症状。其特点为一侧渐进性鼻塞，发展较快，晚期则为持续性鼻塞，并可能为双侧性。,422,2、鼻出血及血性鼻涕：凡年近40岁，短期内一侧鼻腔经常少量出血或涕中带血，分泌物为粘脓性或脓性，并且有一种特殊臭味（有人称为癌肿气味）者，均应想到恶性肿瘤。或检查时不能发现出血点，发现血液来自中鼻道者，均应疑及上颌窦恶性肿瘤。,423,3、邻近器官受侵症状：因新生物原发部位不同，此类症状出现部位及先后亦各有异。（1）、鼻腔恶性肿瘤：晚期外鼻隆起变形，通常一侧较显。,424,（2）、上颌窦恶性肿瘤：A、面颊隆起：向前破坏牙尖窝骨壁，可触及界限不清肿块。B、一侧面颊麻木：感觉过敏，麻木不适或胀痛，为眶下神经受犯之征，说明癌灶原属前上型。,425,C、张口困难：向后侵入颞下窝或翼腭窝，致咬肌受累。D、一侧泪溢：破坏内壁侵入鼻泪管。E、牙痛：向下破坏牙槽突，并伴同侧磨牙及双尖牙麻木，牙松动，拔牙后牙痛依旧，伴硬腭下塌。,426,F、眼球突出，复视：向上侵入眶底，患侧眼球向上向前移位，运动受限，复视。（3）、筛窦恶性肿瘤：a、向眶内发展则表现为眼球移位，复视，视力下降。b、一侧内眦处或鼻根隆起，溃破。c、原发者多为上皮癌和肉瘤。d、多由上颌窦癌发展而来。,427,4、头痛：多为神经痛，晚期侵犯颅底疼痛甚剧。5、颈淋巴结转移肿大：多属晚期，为同侧颌下淋巴结肿大。6、晚期可有衰竭：体重减轻（消瘦），即恶病质。,428,诊断：1、病史：对有上述症状者应提高警惕，尤对40岁以上病人，症状又为一侧性，进行性者更应仔细检查。,429,2、前后鼻镜检查：（1）鼻腔中新生物呈菜花状，基底广泛，易出血。（2)鼻腔外侧壁内移。（3）中鼻道及嗅裂有无血迹。,430,3、鼻腔及鼻窦内窥镜检：可观察到肿瘤原发部位的大小，有助诊断。4、活检：正确诊断有赖于活检。上颌窦及筛窦涂片检查，亦可应用。,431,5、鼻窦X线拍片：可显示肿瘤范围，骨壁损坏情况，尤其是断层拍片，对诊断有一定价值。6、鼻窦探查术：对诊断特别困难而临床上确属可疑者，术中结合冰冻切片检查有利于确诊。,432,治疗：目前一般虽以放疗加手术疗法为主，但由于化疗及免疫疗法进展甚速，故须重视综合疗法（包括中医中药治疗）。,433,有人主张，对化疗药物敏感的一些恶性肿瘤先作化疗药物动脉灌注（上颌动脉），次行全程放疗，随作手术，可获良效。,434,1、放疗：术前、术后均可使用，目前多倾向于先行术前三分之二的肿瘤量或足量的放射治疗。一般认为，放疗可以促进包围肿块的能力，从而使癌肿缩小，阻断局部淋巴引流减少术中机械性播散机会。,435,术前放疗剂量以60鈷或直线加速器45006000伦琴（rad或4560GY）为宜（48周内完成），放疗后6周进行手术切除。单独放疗仍作为姑息疗法。,436,2、手术疗法：鼻腔、鼻窦恶性肿瘤病应早期力争彻底手术切除，有淋巴结转移者，应在切除原发灶肿瘤同时行颈淋巴结廓清手术。,437,1）、鼻腔恶性肿瘤：a、选鼻侧切开术式。b、彻底切除肿瘤组织。c、周围组织冷冻或CO2激光气化以防扩散或复发。,438,2）、上颌窦恶性肿瘤：视具体情况可施行上颌骨全截除术或加作眶内容摘除术及其他鼻窦手术，手术务必彻底清除肿瘤，早期诊断是提高手术治疗上颌窦癌效果的关键。3）、筛窦恶性肿瘤：鼻外进路筛窦切除术，或颅面联合进路筛窦肿瘤大块切除术。,439,3、化学疗法：1）、动脉灌注（肿瘤局部）：2）、全身应用：根据肿瘤病理类型不同，选择敏感化疗药物，如顺铂，环磷酰胺，5Fu等。肿瘤侵犯范围广泛者，除放疗手术外，使用化疗可提高生存率。,440,4、支持疗法：增强免疫功能，提高自身抵抗力，如白蛋白，中药等。,441,思考题：具有哪些临床表现的患者应考虑上颌窦癌，如何进一步明确诊断？,442,第十八章鼻内镜外科技术,443,鼻内镜手术的进展,444,概述*“损伤小、功能保、痛苦少、疗效高”是医生与患者共同追求的目标。*传统的鼻腔鼻窦手术已运用了一百多年。其中不乏“根治术方式”，为求貌似“彻底”而不惜牺牲本可保留的鼻组织及鼻腔、鼻窦粘膜等功能结构，颇为得不偿失。*现代科学技术的进步促进了医学事业的发展。,445,*在鼻科领域里，胚胎、解剖、生理、病理学研究的新成果，内镜、显微镜及影像诊断乃至导航技术的新成就，精微稳准手术器械的新发展，促进了近二十余年来对传统鼻科手术的革新，逐步形成了一门“鼻微创手术学”，他实际上包括了鼻腔鼻窦的功能性内镜手术及功能性显微镜手术两大部分。,446,*鼻内窥镜手术近20多年来在国内逐渐发展，极大地促进了鼻科学的发展，并使鼻科学向鼻眼相关外科和鼻颅底外科领域扩展。,447,鼻内镜手术鼻内镜于1971年问世于德国*鼻内镜的优点：1、鼻内镜采用冷光源照明，亮度好且清晰度高；2、视角大，利用不同角度的内镜，可以全