第三讲-高血压诊断、分级和危险分层

.,高血压诊断、分级和危险分层,.,一、概论,.,（一）上海市高血压患病率增长速度调查,n=75625n=12235n=14641n=34770n=164343,.,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP110110-120-130-140-150-160-170-180-,DBP115/75mmHg20/10mmHg心脑血管事件翻倍；115-140/75-90mmHg比无高血压者心血管事件高20-30%,.,高血压定义的变化史：1978：160/95mmHg1984；149/90mmHg1999：140/90mmHg正常血压130/85mmHg理想血压65岁吸烟血脂异常：TC(甘油三酯)5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C124mol/L(1.4md/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿,（二）影响预后的因素,.,（三）按危险分层，量化地估计预后,.,1、低危组低危组包括年龄小于55岁的男性和年龄小于65岁的女性1级高血压患者，无其他危险因素。在随访10年中发生主要心血管疾病事件的危险性低于15%。临界高血压患者的危险性更低。2、中危组该组包括许多不同血压水平和危险因素的患者。一些患者血压水平不高，但有多样危险因素；而另一些患者血压水平高，但没有或有少量危险因素。这组病人必须诊断严格，治疗谨慎。中危组患者在随后10年中发生主要心血管疾病事件的危险性约为15-20%。而那些1级（轻度）高血压只有另外1种危险因素的患者，危险性约为15%。,.,3、高危组该组包括危险因素3个、有糖尿病或靶器官损害的1级或2级高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3级高血压患者。高危组患者在随后的10年中发生主要心血管疾病事件的危险性约为20-30%4、极高危组3级（重度）高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者，10年中心血管并发症的危险性最高为30%，因此需要迅速确定治疗方案，给予最强力的治疗。,.,血压和其他因素对心血管疾病危险性的影响,一个65岁的有糖尿病、短暂性脑缺血发作病史、血压145/90mmHg的男子，与另一个40岁的同样血压水平、但既无糖尿病又无心血管疾病病史的男子相比，一年中发生主要心血管疾病事件的危险性要高20倍。相反，一个血压为170/105mmHg的40岁男子，与另一个年龄相同、其他危险因素水平相似、但血压为145/90mmHg的男子相比，发生主要心血管疾病事件的危险性要高2-3倍。,例如：,.,三、高血压患者的临床评估,.,（一）全面的病史采集,询问患者有无高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何目前及过去有无冠心病、脑血管病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟情况、体力活动量；询问体重增加情况,.,（二）体格检查,测量血压测量身高、体重和腰围，计算体重指数（BMI）检查心脏及颈部有无血管杂音，桡动脉及足背动脉搏动是否存在并对称检查眼底,.,（三）实验室检查,血尿常规血生化，包括检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等心电图及其它相关的检查,.,由基层医院向上级医院转诊的条件：,对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻且血压水平在3级以上妊娠和哺乳期妇女发作性血压升高，伴有心率快、多汗怕热等情况检查颈部及腹部有血管杂音、外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况,.,双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上血钾偏低，补钾后效果不明显者超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者其他难以处理的情况,由基层医院向上级医院转诊的条件：,.,对于随诊患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制血