妇科疾病超声诊断讲课刘秀梅湘雅

.,妇科疾病超声诊断,中南大学湘雅二医院刘秀梅,.,一、女性内生殖器解剖概述,（一）组成：指生殖器的内脏部分。包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢后二者称子宫附件。1、阴道：阴道穹隆2、子宫：（1）分三部分：子宫底子宫体子宫颈子宫体与子宫颈之间为子宫峡部。长约1cm.,.,3、输卵管：为一对细长、弯曲管道，长约814cm。分为四部分：间质部：狭窄而短长约1cm。峡部：管腔略大长约58cm。壶腹部：管腔较宽大长约58cm。漏斗部或伞部：开口于腹腔长短不一多为11.5cm。4、卵巢,.,.,.,.,二、仪器及探查方法,（一）仪器：常用的是凸弧型式线阵探头型实时灰阶超声仪。近十多年来，多普勒血显像仪（CDFI）不仅在二维图象质量上有了显著提高，而且同时检测血流、提高血流动力学信息。三维图象重建及高分辨力的阴道探头、宫腔内超声是对经腹壁超声检查的重要补充。,.,（二）探查途径及方法：1、经腹壁探查：探头频率多为3.5-5.5MHz。2、经阴道超声：（1）探头频率有5MHz、6.5MHz，7.5MHz等，也可变频5-9MHz、5-7.5MHz、扫查角度有60、90、120、150等,.,（2）优点：图像清晰分辨率高。：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。：子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。,.,（3）局限性：视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。对高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块，必须经腹超声配合。未婚妇女、月经期不宜做。,.,3、宫腔内超声检查：主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。4、经直肠超声5、经会阴超声,.,（三）正常女性生殖器声像图及正常值：1、子宫：不同发育阶段的子宫正常测值不同纵径横径厚径内膜厚度随月经周期变化：分泌期可712mm，正常15mm，绝经期内膜厚度5mm。,.,表1,纵径(cm)前后径(cm)横径(cm)宫体:宫颈青春前期2-3.30.5-1.00.5-1.01:2（幼稚型）青春期1:1成年人5-73-442:1（未产型）成年人各径线未产型增加1.2cm2:1（经产型）绝经期3.5-6.51.2-1.81.2-1.81:1,.,2.输卵管、卵巢：输卵管一般难显示，其内径小于5mm卵巢大小：成年妇女4x3x1cm园形，回声略高于子宫，可见细小暗区，体积6cm32岁以前小于1cm3,12岁以前为2cm3，8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”，至少可含有6个卵泡，卵泡直径大于或等于4mm.绝经后卵巢体积2.5cm3,.,.,.,.,.,.,.,3.卵泡发育的监测与意义：（1）成熟卵泡的特点：卵泡最大直径超过20mm，其范围多为1724mm，17mm为不成熟卵泡，不能排卵。外形饱满、园形、椭园形，壁纤薄，有时可见卵丘。卵巢位置移向卵巢表面，一侧无卵巢组织覆盖，向外突出。,.,（2）已排卵的指征：卵泡外形消失或缩小，可同时伴内壁塌陷。缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩大，有较多的高回声，提示有早期黄体形成。50%以上有陶氏腔少量液暗区。,.,（3）监测卵泡时间，应在月经10-11天开始，若直径1.0,.,.,.,妇科疾病的超声诊断：,一、子宫肌瘤：1、病理：组成形态血液供应2、肌瘤分布：肌壁间肌瘤：60%粘膜下肌瘤：21%浆膜下肌瘤：15%，若较大时，形成蒂，蒂扭转后若蒂破裂，瘤体寄生在腹膜上叫寄生瘤。,.,阔韧带肌瘤：宫颈肌瘤：4-8%3、肌瘤变性：肿瘤超过4cm以上中央易发生变性。良性变：萎缩玻璃样变囊性变脂肪变性钙化红色样变坏死、感染。恶性变：肉瘤样变,.,4、临床表现：无任何症状。月经改变。压迫症状。疼痛多见于红色变性、肌瘤并感染、肉瘤样变。不孕。5、子宫肌瘤的超声图（1）子宫增大、轮廓形态异常：浆膜下肌瘤肌间肌瘤粘膜下肌瘤宫颈肌瘤阔韧带肌瘤,.,（2）回声：子宫内回声很复杂，根据肌瘤内结缔组织纤维多少及有无变性而定。漩涡状高回声结节低回声栅栏状衰减或周边声形混和性回声多见于中央有变性,.,（3）肌瘤的特殊声像：玻璃样变或囊样变：注意与葡萄胎和卵巢囊肿鉴别。脂肪变性钙化红色样变肉瘤样变6、鉴别诊断：子宫腺肌瘤子宫肥大症卵巢肿瘤盆腔炎性包块,.,表2炎性包块肌瘤（浆膜下）位置：多双侧或盆腔后部多单侧性质：实质不均或混和性多均匀低回声外形、包膜：外形不规则、无包膜规则、有包膜子宫图像：正常多不正常,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,二、子宫内膜异位症：1、定义：2、病理：内在性弥漫型病灶型外在性卵巢直肠子宫凹肠道膀胱壁腹壁伤口处3、临床症状：痛经月经量多不孕症子宫增大附件区可扪及囊性包块、触痛,.,4、声像图：（1）子宫肌腺病：子宫增大、失去正常形态、子宫粗短饱满、宫底园顿。宫壁回声光点增粗、增强，间有小暗区，与正常肌层无分界。宫腔线前移。多侵犯子宫后壁。月经前后仔细观察、图像有变化，月经前：子宫小些光点细小、暗区变小。月经后，光点增粗、暗区稍大。,.,（2）卵巢内膜血肿（巧克力囊肿）子宫后方圆形或不规则性无回声包块、壁厚毛糙、透声差。（3）腹壁伤口疤痕异位病灶：特点：随月经周期而周期性肿大、疼痛。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,5、鉴别诊断子宫肌瘤子宫腺肌瘤子宫大小可很大一般不大于三月表面凹凸不平可有、但不明显回声一个或多个结节边界清肌层光点粗增厚有液暗区边界清晰不清无分界包膜假包膜无液暗区变性才有有大小不一月经前增大（充血引起）变小月经后变小变大妊娠期变大（充血引起）变小,.,三、子宫内膜疾病：（一）子宫内膜增殖症：1、病理2、病变特点囊腺型（单纯型）-常见，良性病变腺瘤样增生：常发生于绝经期妇女，非典型增生：是内膜Ca的癌前病变。,.,3、声像特点：内膜均匀性增厚，可达10-20mm（包括前后壁内膜），与肌层分界清内膜内可见细小的无声区，提示囊腺型内膜增生。（二）子宫内膜增生过长：内膜可厚达20-40mm,呈梭形，双侧卵巢可见多个小卵泡，呈多囊样。,.,（三）子宫内膜Ca：1、病理特点：发生在子宫体内膜层，以腺癌为主，病变开始发生于宫体上段，子宫两角多见。80%发生在50岁以上绝经期前后妇女，40岁以前少见病理肉眼观可分三型：a弥漫型b局限型c息肉型,.,2、声像图：(1)早期无特殊声像，与子宫内膜增生、息肉、增长期内膜声像难以区别。中、晚期声像特点：子宫增大，轮廓欠清,.,子宫内膜呈不规则增厚达6mm以上可蔓延至宫颈管，边缘毛糙，并可见团块状或息肉样，肿块大时可伸入到宫颈管，如有坏死、出血，宫腔内可见不规则回声区，并可侵犯肌层，无包膜，无声衰减。Tvs对内膜Ca诊断有很大帮助，绝经期妇女内膜厚度10mm，并内膜非均质增厚，呈不规则息肉样.:宫腔内组织坏死出现无回声区，并不规则或稍高回声夹杂.:内膜与肌层分界不清,.,彩色多普勒显示内膜Ca为舒张期血流丰富，呈低阻特征，肿瘤区血流阻力指数（RI0.45）CDFI对增厚内膜的血流评价，对区别内膜良恶性病变有帮助。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,（四）鉴别诊断子宫体ca子宫内膜增殖症胎盘组织残留临床：绝经前后不规则阴道功能性子宫出血、有停经、流产、出血及阴道异常排液、子宫增大、出血分娩史臭、子宫大可伴腹水子宫声像：子宫增大、不规则正常或稍大子宫增大、外型规则内膜回声：内膜形态不规则，明显内膜规则、明显增厚内膜欠清，增厚不明显、增厚，回声不均，紊乱，回声相对均匀、边缘宫腔内可见散在强回声点状团状和散在积液，稍毛糙，无积液暗区及液性暗区，与肌层分可侵润肌层，回声不均，界不清内膜与肌层分界不清,.,表5子宫内膜增殖症急性子宫内膜炎粘膜下肌瘤不全流产临床特征月经紊乱、功能性发热、入腹痛、血不规则阴道出有停经史、早子宫出血、月经后性臭味分泌物血、月经延长孕反应及HLG(+)增厚不规则阴道流血声像特点子宫正常或均匀子宫增大，但小于子宫增大、经内膜线消失增大孕2月大小前经后明显、内边缘不清内膜厚可达20mm内膜增厚边缘不膜线中断或断续宫腔内可见边缘完整、内部回光滑、内部回声增不规整团状高回声分声场、可以细小无强、外形不规则可肌层呈球状布不均匀或可回声见散在液暗区及点回声流均匀、有见散在液暗区子宫肌层回声均匀状强回声宫腔分离及局部隐约可见胚囊肌层增厚，炎性浸隆起、有时宫颈结构润呈低回声及阴道内可见实性高回声团块肌层回声均匀无变化随月经周可随月经周期变化无变化无变化变化不明显、期变化诊刮后宫腔异常回声消失,.,卵巢肿瘤,临床特点：可发生于任何年龄组织学形态复杂至今无早期诊断方法、晚期疗效差、死亡率高。,.,一、分类：（一）按卵巢组织发生学制定的国际统一分类法分为九大类：（1）体腔上皮来源肿瘤（2）性索间质肿瘤（3）脂质（类脂质）细胞瘤（4）生殖细胞肿瘤（5）性腺母细胞瘤（6）非卵巢特异性软组织肿瘤（7）未分类肿瘤（8）转移性肿瘤（9）瘤样病变,.,（二）根据病变在声像图的改变可分为：囊性、混合性、实质性肿块二、卵巢囊肿的临床表现：1、下腹不适感2、盆腔肿物3、月经紊乱4、腹痛5、压迫症状6、恶病质,.,三、常见各种卵巢肿瘤的超声诊断（赘生性肿瘤）1、浆液性囊腺瘤及囊腺Ca浆液性囊腺瘤，为最常见肿瘤，约占卵巢所有肿瘤的20-30%，多为良性，但具有较高的恶变倾向，约45-50%变为恶性，常为双侧。,.,表5浆液性囊腺瘤浆液性囊性Ca单纯性乳头状形态轮廓规则、园形多、清晰、同左不规则、轮廓不清、壁不完整大小中等大小（5-10mm）同左中等内部回声单房多见，囊内液体透单房、有少量膈常为实性、壁较声可或略有光点、壁光可见乳头状物突厚、回声杂乱、滑、纤薄向囊腔、形态规囊内壁或膈上突则、轮廓清出较大实性块物腹水（一）（一）（十）后壁衰减无无有,.,2、粘液性囊腺瘤及囊腺Ca多见，约占卵巢肿瘤15-25%，生长缓慢，恶变率5%，多为单侧。特点：以膈为主，少到多，多房状内容物浓稠，胶冻或藕粉样粘液囊内襞光滑良性瘤很大，但内部结构却简单，恶性瘤内部结构复杂囊内膈相交处出现实质性结节，囊壁与膈厚薄不均，腺上皮突出形成析多微小囊腔，切面表现海绵状或蜂窝状，有乳头增生。多属恶性。,.,表6粘液性囊腺瘤粘液性囊腺Ca单纯性多膈性形态大小小或中等，园形壁同左不规则、轮廓不清光滑较厚，均匀壁不完整、囊厚薄不匀，出现多个实大小不一，多在5-10cm左右，大者占驻盆腹腔量质性结节内部回声单房或少量膈、膈多膈多房但回声复杂，膈厚纤细、光滑、液暗膈纤薄光滑、不均增厚，可见区内有细小光点、液体回声可有多个光团光点漂浮密集光点或浮增厚囊壁可向清亮液体围浸润后壁衰减无无有腹水（一）（一）（十）,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,3、良性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿是卵巢良性肿瘤常见的一种，发生率约占16.4%，少女多见，一般无特殊症状，多为单侧。（1）超声表现：肿瘤直径一般在5-10cm，园形，表面光滑，常为单房内容物：主要含外胚层组织，包括皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发，部分有牙齿及神经组织，此外可见中胚层组织，如脂肪、软骨等，内胚层组织少。,.,声像图表现错综复杂，除一般卵巢囊肿特征外，具有一些特殊声像A、脂液分层征：肿物中有一强回声水平分界线，在线上方为脂质成分，呈均质密集细小光点，水平线下为液性无回声区。B、面团征：囊内有光团回声，边缘较清，附于囊肿壁一侧，为发脂裹成团块所致，周围为液性无回声区。C、瀑布征或垂柳征：肿块中毛发和油脂物呈松散结合未构成团块时，声像图上呈表面回声强，后方回声衰减，并且反射活跃，似瀑布状。,.,D、星花征：肿块内粘稠的油脂物质呈现昀质密集的细小光点并伴有强回声光点，浮游于液区中，推动和加压时弥漫型分布的光点可随之移动，囊壁可见隆起的结节强回声。E、杂乱结构征：复杂型中，可含有牙齿、骨组织钙化及油脂样物质，因此，液暗区可见回声增强光团、光点、并伴有声衰减或声影，但仍有见包膜回声。,.,（2）注意点：当肿瘤内部全为毛发所充满、且油脂少时，声像图上仅表现增强回声或弧形光带，后方伴声影，未见油脂回声，肿瘤形态轮廓不清，如果临床上触诊附件区有肿块，超声探测未显示时，应考虑有此种可能。囊性畸胎瘤多位于子宫底部，易发生蒂扭转，引起急腹症。,.,表6浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤皮样囊肿大小：中等偏大大或巨大中等大内部回声：单纯液性暗区液暗区内有细小光点回声复杂脂液分层单（多）房：单房多、偶有多房多房、多隔单房性壁回声：薄厚厚单双侧：双侧单侧单侧,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,4、卵巢实性或偏实性肿瘤的超声诊断：良性：卵巢纤维瘤、布伦纳瘤（卵巢纤维上皮瘤）、卵泡膜细胞瘤恶性：颗粒细胞瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵巢透明细胞癌（1）卵巢纤维瘤：多为单侧、中等大小、内回声为实性、均质、可有钙化斑伴声影约1-5%合并胸腹水-麦格氏综合征,.,（2）颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤具有内分泌功能，多见于绝经后妇女临床上可见雌激素引起症状：a年幼者：性早熟b年老者：子宫出血（绝经后出血）c生育年龄：月经紊乱、子宫增大、内膜呈腺瘤样增殖声像图：园形、轮廓清晰、边缘回声强度与内部回声一致、多呈均匀低回声、透声可、当肿瘤囊性变或出血、可呈现混和型回声。,.,总结：（1）内胚窦瘤能产生大量的甲胎蛋白（AFP）使血清中AFP异常升高。根据图像及结合血清AFP测定阳性可直接提示病理诊断。（2）颗粒细胞瘤与卵泡膜细胞瘤都有明显的分泌雌激素的功能、并常混和存在，又称女性化肿瘤，是功能性卵巢肿瘤较常见的一种。（3）卵巢纤维瘤是最常见的实性良性肿瘤。但41%合并腹水，1-5%的合并胸腹水，具有此三才者称为麦格氏综合征，肿瘤切除后消失。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,表7卵巢良恶性肿块声像特点良性恶性形态规则、边界清晰、光滑，多为囊性形态多不规则，以实性多见或以囊性为主的混合性，少数为实性肿块单房或多房，隔纤细、规则均匀、集中内部回声强弱不均、或融合成团、壁不规则、有实性区凸向囊腔、膈厚薄不均匀无浸润或向外生长多数有浸润、肿块轮廓不清、边缘不整齐无腹水约70%合并腹水良性肿瘤周围及瘤内多无血流显示或仅可肿瘤内及周围有广泛血流信见规则细小血流信号，多为高阻型血流频谱号及动静脉瘘频谱、表现为高速低阻、RI0.4或0.5,.,5、卵巢转移瘤：约占全部卵巢恶性肿瘤10%，主要来自胃肠道、乳房及子宫内膜的原发肿瘤。由胃肠道及乳房转移者称：库肯勃氏瘤特点：实性、呈肾型、大小5-15cm不等，多为双侧多保持卵巢外型、活动、多伴有腹水瘤体内多见含液暗区的园形回声区-此瘤中存在印戒细胞、该细胞可分泌粘液、形成潴留性囊肿。,.,（四）卵巢非赘生性囊肿的超声诊断：为常见的卵巢疾病，是一种特殊性囊性结构，来自卵巢或黄体，是一种潴留性囊肿，多能自行消失。1、卵泡囊肿：成熟卵泡不排卵或闭锁、卵巢持续增大、卵泡液潴留形成、多发生于生育期。单发、壁纤薄、光滑、内液体透声好。大小多为1-3cm，偶可达5-6cm。无临床症状，自然吸收。,.,2、黄体囊肿：最常见，在月经期、妊娠期均可见到、正常时开始直径仅1.2-1.7cm以后逐渐消失。早孕时，一般不超过3cm，少量可增至10cm，孕4-5月时自然消失。3、黄素囊肿：是由滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿、由大量绒毛膜促性腺激素刺激引起。多为双侧、多囊、分隔、壁纤薄、透声可。,.,4、多囊卵巢综合征：与内分泌有关的疾病、患者常有月经稀少或闭经、不孕、多毛。双侧卵巢增大（1-4倍）、包膜厚、回声强、包膜下有许多小囊肿、大小不等、多不超过1cm。经阴道超声显示更清晰5、巧克力囊肿6、其它：,.,.,.,.,.,.,.,.,.,盆腔妇科炎性肿块（生殖器炎性肿块）,.,可分为急性与慢性二种：一、病理与临床：1、急性期：临床表现：寒颤、高热、腹痛、经血量少、脓性白带。2、慢性期：临床表现：长期下腹痛、腹胀、腹痛、月经量多。,.,二、声像图表现：1、早期未形成脓肿时，无特殊表现或仅表现子宫边界模糊、子宫内部回声减低、附件部呈实质不均性肿块、光点、光带分布杂乱。2、有输卵管积脓及输卵管脓肿形成时。附件区可探及一形态不规则、厚壁的包块、边缘模糊回声无或有细弱光点，有时可脓液形成液平分层征、加压振动后光带漂动有腹盆腹膜炎时，可在盆腔腹腔内少量液暗区，并多见于子宫直肠凹子宫及邻近器宫可因受压或粘连发生变形及移位,.,3、输卵管积水：多在双侧附件区出现纺锤形肿块声像，边缘清晰、壁薄内部透声好，可多房，多隔。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,表8鉴别诊断急性盆腔炎块宫外孕破裂子宫内膜异位、巧克力囊肿病史发病急、寒颤、高热闭经史、有早孕反应经期腹痛、经量多下腹剧痛、脓性白带阴道不规则流血、腹不孕经血量多痛、晕厥、休克超声图形态多呈烧瓶样，囊性多为混和性包块、内附件区囊肿、多形态壁厚、内可见不光滑分有光团及液暗区，时规则、壁厚、表现欠隔及不等量沉积物间久后还可有血块机光滑、透声欠佳、有化，可变为实性，形光点态多不规则子宫变化子宫稍大、内膜肿胀增厚子宫稍大、内膜回声子宫增大、回声不均回声减低、轮廓欠清增强呈蜕膜样反应可见细小暗区直肠凹抽液脓性液体鲜血多无或陈旧性血液月经前后变化无无经前缩小、经后扩大妊免试验（一）多（十）（一）,.,滋养叶细胞疾病的诊断一、定义：是指一组由绒毛膜滋养叶细胞病理性增殖引起的疾患。二、分类：1、良性；葡萄胎、部分葡萄胎、葡萄胎与胎儿共存2、恶性：恶性葡萄胎、绒癌（一）葡萄胎：最常见（二）部分葡萄胎（三）葡萄胎与胎儿共存（四）恶葡（五）绒癌,.,三、临床表现及声像图（一）良性：1、临床表现：闭经与阴道流血：有闭经史、早孕反应、阴道流血发生在妊娠早期、量多少不一、少数可发生出血性休克。子宫大于孕周：特征之一、主要是葡萄样胎块增大迅速及子宫