护理疑难病例讨论

疑难病例讨论,708病区许蔚何琴琴,病例简介,1.一般资料：何洪芳，女，69岁2.主诉：“腹部不适伴乏力4天余”3.既往史：高血压病、左肾萎缩、无药物过敏史4.现病史经过：四天前无明显诱因下出现腹部不适，为间歇性上腹部隐痛，伴有恶心，无呕吐，病初有发热，热峰达39.6，2前天开始出现腹泻，解稀便，至我院急诊就诊，查血常规：WBC5.85x109/L，L4.20，N94.2，腹部CT：胆囊密度增高，周围渗出，胰头周围见渗出，予抗炎、解痉等对症处理后，症状无明显缓解，为进一步诊治，05-20收治入院。5.诊断：（1）腹痛待查：胰腺炎？胆囊炎？（2）高血压病（3）左肾萎缩,病例简介,6.查体：神志清，精神一般（1）生命体征：T：36.6P：80次/分RP:18次/分BP:110/80mmHgBraden评分：19分跌倒、坠床评分：2分疼痛数字评分：2分Barthel评定：100分（自理能力无需依赖）（2）腹部体检：异常：上腹部轻压痛（+）（3）专科体检：皮肤巩膜无黄染，无痒感,病例简介,7.住院经过：2017-05-20急诊收入院05-21胸片示：两下肺感染可能（考虑存在肺部炎症、胆囊及胰腺炎症）。05-2200:19主诉胸闷不适，遵医嘱氧气吸入，半小时后缓解。05-2302:15再次诉胸闷，遵医嘱予心电监护：HR：109次/分，BP：142/98mmHg，SPO2：100白天查体：神志清，精神萎，皮肤巩膜开始出现黄染，无痒感。（考虑存在急性胆管炎表现）MRCP：胆囊炎、胆汁淤积，左肾体积小，左肾囊肿，腹腔积液，两侧胸腔积液。增强CT：胆囊炎，胆囊窝积液，胰腺炎可能。19:45行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术中诊断：胆总管结石化脓性胆管炎术后患者渐出现呼吸急促，伴氧合下降，血气分析提示型呼吸衰竭，急诊胸部CT示两肺感染，考虑继续胆管炎、ARDS、急性循环衰竭，后转ICU继续治疗。06-01转回708病区，持续心电监护及氧气吸入，同时予抗炎、抑酸、抑酶、补液、营养等对症处理。06-05停用心电监护及氧气吸入，拔除胃管及尿管，嘱其进食，小便自解。06-12出院，出院诊断：1.急性胆管炎2.急性胰腺炎3.型呼吸衰竭4.ARDS5.肺部感染6.脓毒症7.高血压病8.左肾萎缩,辅助检查,辅助检查,辅助检查,肝损！,护理诊断,入院：1.体温过高-与胆管梗阻并继发感染有关2.营养低于机体需要量-与腹部疼痛禁食有关3.电解质紊乱-与腹泻有关4.有跌倒的危险-与有高血压病史、年龄大有关ERCP术后：1.疼痛：有胆石嵌顿梗阻胆道、感染及Oddis括约肌痉挛有关2.有导管滑脱的危险：与鼻胆管引流有关3.知识缺乏：缺乏胆结石相关知识4.潜在并发症：急性胰腺炎、出血、穿孔ICU转入：1.清理呼吸道无效-与长期卧床、年龄大咳痰无力有关2.体温过高-与胆管梗阻并继发感染有关3.有导管滑脱的危险：与鼻胆管引流有关4.有发生压疮的危险-与长期卧床有关,入院：05-20（一）体温过高-与胆管梗阻并继发感染有关,1.护理目标：体温高时及时处理。2.护理措施：（1）提供安静、室温适宜的病室环境，保持空气流通；（2）加强病情观察，定时监测患者体温情况，体温高时，指导其物理降温，必要时药物降温；（3）遵医嘱予补液及抗生素控制感染；（4）高热时绝对卧床，家属陪护：（5）提醒患者做好口腔护理，避免口腔感染；3.护理评价：05-24体温得到控制，未再超过39.0。,05-20（二）营养低于机体需要量-与腹部疼痛禁食有关,1.护理目标：患者血标本营养指标正常2.护理措施：（1）禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡；（2）遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。3.护理评价：05-24患者营养指标较前无变化。,05-20（三）电解质紊乱-与腹泻有关,1.护理目标：患者停止腹泻2.护理措施：（1）遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡；（2）定时抽血查电解质；（3）做好皮肤护理，指导患者使用软纸及湿纸巾擦拭，动作轻柔，避免失禁性皮炎及皮肤破溃的发生；3.护理评价：05-24患者主诉未再腹泻，肛周皮肤完好,05-20（四）有跌倒的危险-与有高血压病史、年龄大有关,1.护理目标：保证病人安全，无跌倒发生2.护理措施：（1）及时评估危险因素，床头插好警示标识，指导家属24小时陪护；（2）创造良好的病室环境，如卧床时及时拉好床栏，开小夜灯等；（3）对病人及家属进行防跌倒坠床的安全教育，加强防范意识，如穿防拖鞋等；（4）定期监测血压，并嘱咐患者改变体位时动作缓慢，防止发生体位性低血压。3.护理评价：03-15患者未发生跌倒,ERCP术后：05-23（一）疼痛：有胆石嵌顿梗阻胆道、感染及Oddis括约肌痉挛有关,1.护理目标：疼痛时及时处理2.护理措施：（1）发生疼痛时，评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等，遵医嘱用药；（2）协助患者卧床休息并取舒适体位，指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸、转移注意力；（3）加强病情观察，及时评价用药后效果；3.护理评价：05-25疼痛时及时缓解,05-23（二）有导管滑脱的危险：与鼻胆管引流有关,1.护理目标：无导管滑脱2.护理措施：（1）向患者及家属解释管道的重要性和必要性；（2）经常检查并妥善固定管道，做到双固定，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接引流袋（3）保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量；（4）定期更换引流袋，及时观察患者腹部体征情况；（5）根据危险因素做好导管滑脱评分，班班交接3.护理评价：05-25转入ICU前导管滑脱未发生,05-23（三）知识缺乏：缺乏胆结石相关知识,1.护理目标：患者能了解本病的相关知识，积极配合治疗2.护理措施：（1）评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育（2）用通俗易懂的言词介绍疾病的相关知识，如胆结石的发生发展，病因、临床表现等，让病人更好的了解相关知识，积极配合治疗（3）患者及家属有疑问时，及时解答；3.护理评价：患者及家属对本疾病知识基本了解,05-23（四）潜在并发症：急性胰腺炎、出血、穿孔,1.护理目标：避免发生并发症，若出现立即处理2.护理措施：（1）术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，遵医嘱予以心电监护持续应用及氧气吸入，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，尿少，心率120次/min，应及时报告医生；（2）保持引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质；（3）监测病人体温情况，如出现寒颤、高热，应及时汇报医生并处理。（4）患者腹部不适时做好腹部体检3.护理评价：05-25患者未出现上述并发症，但反复呼吸急促，考虑急性循环衰竭，后转ICU继续治疗。,ICU转入：06-01（一）清理呼吸道无效-与长期卧床、年龄大咳痰无力有关,1.护理目标：患者能自主咳痰2.护理措施：（1）指导患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定时协助其翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内；（2）遵医嘱予雾化吸入及静脉用药；（3）指导患者卧床时加强床上活动，经常变换体位，咳痰时避免误吸；3.护理评价：06-06患者有痰能及时咳出,06-01（二）体温过高-与肺部感染有关,1.护理目标：体温高时及时处理。2.护理措施：（1）提供安静、室温适宜的病室环境，保持空气流通；（2）加强病情观察，定时监测患者体温情况，体温高时，指导其物理降温，必要时药物降温；（3）遵医嘱予补液及抗生素控制感染；（4）高热时绝对卧床，家属陪护：（5）提醒患者做好口腔护理，避免口腔感染；3.护理评价：06-06体温得到控制,06-01（三）有导管滑脱的危险：与鼻胆管引流有关,1.护理目标：无导管滑脱2.护理措施：（1）患者从ICU带回胃管、深静脉置管、尿管，向患者及家属解释管道的重要性和必要性；（2）经常检查并妥善固定管道，并连接引流袋；（3）保持管道通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量；（4）定期更换引流袋，及时观察患者腹部体征情况；（5）根据危险因素做好导管滑脱评分，班班交接；3.护理评价：06-05导管滑脱未发生，医生予拔出胃管及尿管,06-01（四）有发生压疮的危险-与长期卧床有关,1.护理目标：避免压力性损伤的发生2.护理措施:(1)根据风险因素，做好Branden评分；（2）保持床铺干净、整齐，病室温湿度适宜；（3）加强床上活动，避免同一肢体皮肤长时间受压；（4）指导患者家属放置便盆时，应抬高臀部，避免擦伤皮肤，也不可放置时间过久，便后用温水清洗，软毛巾擦拭；（5）观察皮肤情况，严格做好交接班；3.护理评价:06-06患者可下床活动，无压力性损伤发生,讨论问题1,急性胆管炎有哪些表现，对于症状体征不明显的重症胆管炎，如何走好病情观察？,急性胆管炎表现：寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状（Reynold五联征）急性胆管炎可分为轻、中、重度三级。1）轻度：对于支持治疗和抗菌治疗有效2）中度：对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并MODS3）重度：（1）低血压，需要使用多巴胺5ug/kg/min维持，或需要使用多巴酚丁胺；（2）意识障碍（3）氧合指数300mmHg（1mmHg=0.133kPa）（4）凝血酶原时间国际标准化比值1.5（5）少尿（尿量17ml/h），血肌酐20mg/L（6）血小板10 x109/L注：重度胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任意一项！,讨论问题2,什么是肾上腺危象？由什么引起？如何治疗？,指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，可累及多个系统。主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，如脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。病因：（1）肾上腺切除术后。（双侧肾上腺全切，次全切或单侧肿瘤切除而对侧肾上腺萎缩或可因术前、术中处理不周、或术后皮质激素替代治疗不够）（2）急性肾上腺皮质受损破坏。（如：严重感染、出血性疾病等。）（3）原有慢性肾上腺皮质功能减退。（如：感染、创伤、手术、呕吐、腹泻、分娩等应激状况下，或长期应用皮质激素而突然中断或减量过快均可诱发危象，）,治疗：皮质激素治疗1.立即静脉注射氢化可的松100mg，以后可每6h静脉滴入氢化可的松100mg，第一天总量约400mg，第二天视病情好转情况递减；2.补液：第12天每天20003000ml，全天糖量不能少于150g；并注意电解质平衡；3.抗休克：补液后不能升高血压者应注意纠正酸中毒，必要时使用血管活性药物；4.积极治疗感染和其他诱因；5.对症治疗。,讨论问题3,胸腔积液患者病情观察的重点是什么？化验值关注重点是什么？有哪些检查方法？一般如何处理？,病情观察：一般胸腔积液量300ml，患者无症状，胸腔积液量大于500ml者，有胸闷等不适主诉；炎性积液多为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。化验值：白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、白蛋白、总蛋白的变化。检查方法：胸片、CT、B超1.胸片：少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝；中量积液：为外高内低的弧形积液影；液