号受体阻滞剂临床选择我们应该关注什么PPT课件

.,1,受体阻滞剂可作用于心血管疾病进展全部过程,WillenheimerR,ErdmannE.EurHeartJSuppl.2009;11:A1-2,受体阻滞剂在心血管疾病治疗中占有重要地位,.,2,中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会不稳定性心绞痛诊断和治疗建议,肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识,临床推荐：选用1受体选择性较高的受体阻滞剂,Preventionandtreatmentofcardio-cerebral-vasculardisease.2008;8(3)ChinJCardiol.2000;28(6）,在临床用药中注意尽量选用：1受体选择性较高的受体阻滞剂，以减少长期用药的不良反应。,应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。,.,3,LawMR,etal.BMJ2003,326:1427-1431,受体阻滞剂有效降压,各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当,.,4,康忻真正的分子长效,.,5,慢性稳定性心绞痛患者药物治疗的主要目的包括减轻症状和缺血发作,目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛初始治疗药物更倾向于使用选择性1受体阻滞剂，如比索洛尔,2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,减轻缺血发作是慢性稳定性心绞痛患者药物治疗的主要目的,2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南明确指出：,.,6,服用BB类药物一年以上可以缩小冠状动脉粥样硬化斑块体积,并且与他汀类、ACEI类、其他药物、LDL以及心率等无关,SipahiIetal2007,.,7,逆转左心室肥厚,比索洛尔治疗6个月后显示其可逆转LVH1其他抗高血压药物（如ARBs）在逆转LVH方面具有优势2,3受体阻滞剂，特别是一些新型的具有心脏保护作用的受体阻滞剂（如比索洛尔）确实本身也拥有逆转LVH的效果3,.,8,比索洛尔有效减少冠心病终点事件,*终点事件包括死亡、心梗和住院,vonArnim,etal.JAAC.1996;28:20-24.,.,9,CIBISIII研究显示：比索洛尔有效降低心衰患者心源性猝死发生率,Emilio,etal.HeartInternational.2006;2(2):73-77,CIBISIII,.,10,合并糖尿病的患者是否可以使用B受体阻滞剂,-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者vs非糖尿病患者,*非糖尿病患者6559例，糖尿病患者832例,.,12,SawickiPTJIntMed2001;250:11,受体阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）,哥德堡美托洛尔试验3658,MIAMI研究1250,ISIS研究1522,Malmbergetal.2969,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）,Gundersenetal.3463,Kjekshusetal.4956,BHAT研究2535,.,13,Kamalesh,EurJHeartFailure2006inpress,Mantel-Haenzel相对危险(固定影响),加权,总体,非DM死亡率,DM死亡率,生存率,非DM,DM,至死亡发生的时间(年),慢性心衰伴糖尿病，两者并存时预后差,.,14,比索洛尔不引起血糖和血脂代谢紊乱,LigiaJ.Dominguez,et.al.AmericanJournalofHypertension,1997;10:13491355,.,15,阻滞剂治疗对心血管疾病的益处可扩展到合并糖尿病患者中，甚至包括有糖尿病的严重心衰患者.选择高选择性的-受体阻滞剂，患者耐受性良好，未见-受体阻滞剂所致的糖脂代谢异常,.,16,患者年龄大可以应用受体阻滞剂吗？,老年收缩期高血压患者血流动力学变化,血浆肾素活性低受体敏感性差动脉顺应性差（脉压加大）,这样的代谢和血流动力学特征导致传统的受体阻滞剂的抗高血压作用下降,BuhlerFR,KiowskiW.1978.NewYork:RavenPress;1980.p.37683.,高选择性1受体阻滞剂有效改善顺应性,TingCT,ChenCH,ChangMS,YinFC.Hypertension1995;26:52430.DeCesarisR,RanieriG,FilittiV,AndrianiA.AmJHypertens1992;5:6248.AlicandriCL,Agabiti-RoseiE,FarielloR,etal.ClinExpHypertensA1982;4:107383.vanMerodeT,vanBortelLM,SmeetsFA,etal.JHypertens1989;7(suppl6):S2623.SimonAC,LevensonJ,Pithois-MereiI.BrJClinPharmacol1987;24(suppl1):S459.AsmarRG,KerihuelJC,GirerdXJ,SafarME.AmJCardiol1991;68:614.,比索洛尔显著提高血管顺应性,对比安慰剂和比索洛尔对肱动脉脉搏波传导速率及动脉顺应性的影响,比索洛尔有效减少老年高血压患者心血管事件,适合于心率偏快及合并冠心病、心衰患者如无上述情况老年高血压患者首选还是RASI、钙拮抗剂和利尿剂,.,21,中青年高血压患者是否担心性功能的问题,.,22,与安慰剂相比，比索洛尔不增加ED的风险,对比受体阻滞剂，康忻发生性功能障碍的比例是0%,CruickshankJM.TheModernRoleofBeta-BlockersinCardiovascularMedicine.2010PeoplesMedicalPublishingHouse-USA;Chapter6Page236.,.,23,AMI诊治指南推荐：,受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量。对改善缺血的氧供失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。,中华心血管病杂志2001年12月第29卷第12期,.,24,心肌梗死后患者使用受体阻滞剂剂量明显不足（临床试验,受体阻滞剂能够显著提高心梗后患者的生存早在1990年，ACC/AHA指南就已提出除非禁忌，所有心梗后患者都应给予受体阻滞剂阻滞剂治疗现有研究表明，心梗后患者受体阻滞剂的使用率逐年上升，近期一项欧洲调查显示有80%的急性心梗患者给予了受体阻滞剂治疗目前的研究都集中在调查AMI后患者是否应用受体阻滞剂治疗及应用的比例，但是使用的剂量是否足够并没有得到关注。基于上述情况，研究者对于PACE-MI研究登记的数据对急性心梗患者出院时及出院后3周受体阻滞剂的剂量和剂量调整的情况进行了分析。,.,25,研究方法,PACE-MI（心肌梗死后起搏器和受体阻滞剂治疗）是一项随机对照试验，旨在探讨心肌梗死后，对于存在窦缓禁忌症的患者起搏器植入是否促进了受体阻断剂的使用从而改善生存。这项研究收集了大部分中心所有心梗患者受体阻滞剂的使用情况，该项研究对这些数据进行了分析。方法：试验随机入选1971例患者，调查了1971例平均年龄为63岁的急性心梗病人出院时及出院后3周BB的使用情况。,JeffreyJGoldberger,etal.AmHeartJ。2010；160(3),435-442.,.,26,心梗病人出院时受体阻滞剂使用明显剂量不足,绝大部分心梗病人出院时日服用受体阻滞剂的剂量没有达到靶剂量：50%的患者为17.0%,JeffreyJGoldberger,etal.AmHeartJ。2010；160(3),435-442.,.,27,出院后3周大部分病人受体阻滞剂剂量未调整,绝大部分病人心梗3w后日服用受体阻滞剂的剂量并没有调整，而是保持原剂量,受体阻滞剂剂量改变,JeffreyJGoldberger,etal.AmHeartJ。2010；160(3),435-442.,.,28,PACE-MI试验显示心梗后增加受体阻滞剂的使用可改善生活质量。剂量过低似乎无法达到靶剂量所能带来的获益。心梗病人出院时使用受体阻滞剂的患者比例达到93.2%，但大部分病人使用剂量不达标，且之后并未进行剂量滴定。因此改善心梗病人的生活质量还有很大的空间。,JeffreyJGoldberger,etal.AmHeartJ。2010；160(3),435-442.,.,29,比索洛尔75:1美托洛尔20:1,.,30,比索洛尔和美托洛尔都是1高选择,比索洛尔对2/1=1/13美托洛尔对2/1=1/12卡维地洛对2、1、均有作用如何选择比索洛尔和美托洛尔？,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识（2009中国）,.,31,关于药酶的基因多态性,P450酶的基因多态型（Geneticpolymorphism）使药物代谢存在着种族和个体差异,目前分为4种表型：正常代谢型(EM),又称快代谢型（ExtensiveMetabolizer，占75-85%）;活性缺乏型(PM),又称慢代谢型（PoorMetabolizer,占5-10%）;超速代谢型(UM)（UltrarapidMetabolizer,占1-10%);中间代谢型(IM)（IntermediateMetabolizer,占10-15%)(此型介于EM与PM之间）。,.,32,-受体阻滞药的代谢与药酶基因多态性,大部分-受体阻滞药的代谢是经CYP2D6，该酶具有遗传多态性，其基因变异可高度影响CYP2D6的活性;PM:酶活性缺乏，导致血药浓度过高,易诱发严重的不良反应,甚至死亡，临床用药应减少剂量;IM型:酶活性略微降低，此类病人用药应适当减少剂量;EM:正常人群的代谢表型，故使用推荐剂量;UM:由于多基因拷贝使酶蛋白高度表达，导致酶活性显著增高,从而使血药浓度降低而达不到治疗效果，故应适当增加剂量或改用其他药物。,.,33,2D6的基因多态性,CYP2D6s的等位基因(125个;2008年)与功能正常功能:CYP2D6*1、*33、*35;降低功能:CYP2D6*2、*9、*10、*17、*36、*41;增强功能:CYP2D6*1N、*2N、*35N,N=*1、*2、*33、*41;(为重复序列基因多态性);全无功能:CYP2D6*3、*4、*5、*6、*7、*8、*11、*12、*13、*14、*15、*16、*18、19*、*20、*21、*38、*40、*42、*43、*44、*56、*62,.,34,美托洛尔主经2D6代谢/比索洛尔则否,.,35,结果:美托洛尔受2D6基因多态性影响显著组的血药浓度较组高3倍,Het-PM,Hom-2D6*10,Heter-2D6*10,Hom-PM,JCardiovascPharmacol2005;46:713720,EM,showedthatnormalizedplasmaconcentrationofmetoprololinpatientshomozygousforthereducedfunctionalal