如何发挥临床微生物学检验结果的作用PPT课件

.,1,一、细菌的基础知识,.,2,引起感染的病原体类别,病毒、亚病毒、朊粒细菌、放线菌、螺旋体支原体、衣原体、立克次体真菌原虫其他寄生虫等,.,3,上呼吸道栖居的正常菌群,、链球菌棒状杆菌*微球菌拟杆菌奈瑟菌*梭杆菌嗜血杆菌*厌氧菌表皮葡萄球菌注*致病菌除外；常为社区获得性感染菌,.,4,痰及上呼吸道标本中常见病原体,革兰阳性菌革兰阴性菌其他病原体肺炎链球菌卡他莫拉菌肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体化脓性链球菌脑膜炎奈瑟菌假丝酵母菌厌氧球菌肺炎克雷伯菌奋森螺旋体结核分枝杆菌其它肠杆菌科细菌放线菌假单胞菌属奴卡菌嗜肺军团菌白喉棒杆菌百日咳鲍特菌炭疽杆菌不动杆菌属,.,5,尿液中常见病原菌,革兰阳性菌革兰阴性菌金黄色葡萄球菌淋病奈瑟菌化脓链球菌变形杆菌厌氧链球菌产气肠杆菌肠球菌铜绿假单胞菌腐生葡萄球菌阴道加德纳菌结核分枝杆菌大肠埃希菌假丝酵母菌肺炎克雷伯菌沙门菌沙雷菌,.,6,与生殖器官感染有关的常见微生物,细菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌真菌白色假丝酵母菌腐生葡萄球菌化脓链球菌热带假丝酵母菌无乳链球菌粪肠球菌球拟酵母菌尿肠球菌产气肠球菌螺旋体梅毒螺旋体聚团肠杆菌阴沟肠杆菌衣原体沙眼衣原体等大肠埃希菌阴道加德纳菌支原体人型支原体肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌解脲支原体等淋病奈瑟菌芽孢梭菌属病毒HSV1/2坏死梭杆菌消化链球菌属HPV高危型等消化球菌属双向类杆菌原虫滴虫普通类杆菌脆弱类杆产黑色素类杆菌,.,7,体表定植的正常微生物群与临床检出的主要致病菌,1.翁心华等.现代感染病学.上海医科大学出版社.1998年第一版：23-292.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.,大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临床报告的细菌检出可能包含了人体定植的细菌！,.,8,二、细菌的耐药现状,.,9,.,10,细菌耐药进展,总述细菌产生耐药机制的进展2.分述G-及G+菌的耐药机制,.,11,.,12,.,13,G-细菌ESBLs喹诺酮耐药AmpC酶碳青霉烯酶G+细菌MRSAVREPRSP,G-及G+菌的耐药机制,.,14,ESBLs,.,15,Ambler结构分类,.,16,ESBLs的重要特征,2.质粒介导、耐药株呈全球流行,1.从简单的-内酰胺酶突变而来,3.ESBLs=多重耐药,.,17,喹诺酮耐药基因,ESBLs,四环素耐药基因,氨基糖甙类耐药基因,氯霉素耐药基因,庆大耐药基因,磺胺类耐药基因,AntimicrobAgentsChemother,2006,50(11):3861-6.,.,18,喹诺酮的作用机制,.,19,耐药机制,编码DNA促旋酶gyrA、拓扑异构酶parC的喹诺酮耐药决定区发生基因突变。,qnr(常与ESBLs连锁),氨基糖苷类钝化酶,外排泵,.,20,AmpC酶,.,21,AmpC酶,少量抗菌药物（亚胺培南、克拉维酸）可以导致高产AmpC酶稳定去阻遏加药物选择作用,.,22,碳青霉烯酶,.,23,碳青霉烯酶,1.分为天然来源酶和获得性酶;2.主要存于非发酵菌，厌氧菌，肠杆菌；3.酶活性与金属离子有关；4.碳青霉烯不一定是最佳底物,对氨曲南水解能力底，但治疗无效；5.常与其他耐药机制共存。,.,24,肠杆菌科KPC酶流行的基因型,.,25,MRSA,.,26,.,27,.,28,VRE,.,29,NatureReviewsGenetics4,432-441(June2003),.,30,PRSP（青霉素耐药肺链）,.,31,耐药机制,1.青霉素结合蛋白的变异：已经发现肺炎链球菌有五个PBPs高分子质量蛋白，即PBP1a、PBP1b、PBP2x、PBP2a及PBP2b，和一个低分子质量蛋白PBP3。,高水平耐药,低水平耐药,2.-内酰胺酶,.,32,三、如何提高细菌检出的阳性率,.,33,提纲,一.标本采集及运送二.标本检测三.结果分析,.,34,标本采集及运送,.,35,基本原则,1.选择正确的解剖部位、合适时间、合乎规程技术，足量采集标本。2.活组织或针筒抽取是厌氧培养首选采集标本方法，但绝对不可冷冻，宁可在室温保存。3.盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。4.每份标本都应该准确、清晰标记患者信息。5.标本留取完毕，尽快送至实验室（淋球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌培养则需尽快保温送达）。床边接种可提高病原菌的检出率。,.,36,尿液标本处理,中段尿采集：清洁外阴及尿道口周围，自然排尿，让尿流不间停，截留中段尿。直接插导管尿标本采集：一般插入导管后先让尿流弃15ml再留取培养标本。滞留导管集尿：滞留导管内会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。,.,37,无菌注射器抽取尿液Asepticneedleaspiration,.,38,下呼吸道（痰液)采集和运送,晨痰的留取（痰液标本的采集以清晨为好）：清洁口腔（避免食物残渣及唾液），然后深呼吸用力自气管深部咳出12口痰液，直接吐入无菌器皿内，及时送检。病人晨痰留取困难或痰量较少，则留取随机痰，或用453-4%氯化钠雾化吸入留痰。气管穿刺法：仅用于昏迷患者，标本适用于厌氧培养。纤维支气管镜抽吸法：此标本适用于厌氧菌的培养，诊断是否由厌氧菌引起的肺脓肿。漂浮法或浓集法查抗酸杆菌：需留1224h痰液。,.,39,咽拭、口腔拭子标本处理,病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，应避免触及舌、口腔粘膜和唾液。对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。,.,40,.,41,伤口、烧伤创面与脓液标本采集运送,无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，置无菌试管内送检。对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实验室联系。大面积烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送检。,.,42,将直肠拭子插入病人直肠深度：约2.5cm。如果培养目的是肠道致病菌：拭子应该沾有粪便。如果培养目的是淋球菌：拭子不要沾有粪便。,直肠拭子的采集方法标本采集运送,.,43,直肠拭子RectalSwab,拭子应该沾有粪便Shouldstainwithfaeces,直肠拭子Sterileswabs,.,44,血培养的采集,皮肤消毒：75%酒精擦拭30s以上1%-2%碘酊作用30s75%酒精脱碘。培养瓶消毒：75%酒精擦拭，作用60s。静脉穿刺和培养瓶接种：用注射器无菌穿刺取血，直接注入血培养瓶（勿换针头）。,.,45,采集最佳方案,.,46,“HowmanybloodculturesetsdoIneedtodraw?”应该采几份血液标本?,.,47,采血份数NUMBEROFSETS,WeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983,.,48,Cockerill,CID2004,.,49,表皮葡萄球菌的临床意义分析,.,50,需要抽取多少份血培养样本？,答案:每位患者采血最少2份，每份包含需氧跟厌氧（小儿除外）注意：一次穿刺采血，算“一份”。,.,51,标本须间隔多久采集?,答案：1.每份标本应在5分钟内采集完成,因为体内巨细胞吞噬系统会在1530分钟内清除掉进入人体内的细菌.2.怀疑亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份,共采集3份标本.,.,52,我们应该采集多少血液呢?,.,53,采血量与检出率的关系,Overall/Mayo,.,54,答案:1、采血量是影响灵敏度最关键因素。2、一份标本2个瓶子,最少要10ml,最好采20ml,分别注入2个瓶内。2份4个瓶子,最少20ml，最好40ml。3、婴幼儿1-2ml，儿童3-5ml。,.,55,三、血培养样本的运送,注入标本后的血培养瓶应立即送检。常规运送时间3mg/L即表示体内存在潜在炎症,新生儿:3.2mg/L(平均0.32mg/L)儿童:2.2mg/L(平均0.16mg/L)男性:5.2mg/L(平均0.55mg/L)女性:4.6mg/L(平均0.42mg/L)孕妇:20mg/L,.,60,上呼吸道感染时的CRP变化,正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎,.,61,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎,.,62,部分病毒感染时的CRP变化,流感病毒A或B无并发症流感病毒A或B并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染,.,63,内毒素的定量检测,内毒素是革兰阴性细菌细胞壁结构中的类脂多糖体，对宿主具有多种毒害作用。内毒素血症多随病情的恶化而加重，随病情缓解而减轻。血浆内毒素含量有助于早期判断感染的严重程度，有利于临床合理利用抗菌药物和及时对症处理。CRP可以协助区分细菌和病毒的感染，但CRP不适合作为判断细菌感染患者严重程度的参考指标,李渝，中华医院感染学杂志，2007，17（3）：283-284,.,64,肺炎和上呼吸道感者CRP、内毒素水平,李渝，中华医院感染学杂志，2007，17（3）：283-284,.,65,PCT在临床细菌性感染中的应用,急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断.,.,66,PCT在下呼吸道感染中的使用,10万cfu/ml,1.此检测结果可信吗？理由！2.选用什么药物？,.,78,趣味问题3,患者：男，65岁临床诊断：肺心病标本：痰液,培养