孕妇非产科手术的麻醉PPT课件

.,1,孕妇非产科手术的麻醉,.,2,孕妇生理状态的改变,孕妇生理状态的改变涉及各个器官，但与麻醉相关的包括：1.呼吸系统呼吸系统表现为氧耗增加，功能性残气量降低，分钟通气量增加，从而使PCO2降低，粘膜血管增生，困难插管可能性增加。2.循环系统循环系统表现为血容量，心排出量增加，稀释性贫血，仰卧位动脉-腔静脉受压，血管反应性降低而压力感受性反射增强。3.消化系统妊娠期胃容量、pH、胃排空速度变化不大，但胃-食道括约肌张力常减低。4中枢神经系统妊娠期局麻药用量及吸入麻醉药MAC均降低。,.,3,孕妇非产科手术麻醉处理十原则：,1、尽可能推迟手术至第二孕期之后。2、请产科医生协助术前评估。3、保胎药的应用。4、术前告知患者手术和麻醉对母体和胎儿的影响。5、应用非微粒抗酸药预防误吸。6、监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖。7、尽可能选择区域麻醉。8、全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮-可出现细胞再增殖致畸形。9、术前、术中及术后监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。10、孕24周后保持术前、术中、术后子宫左倾。孕8周起白细胞升高，这是生理反应，并非感染证据。,.,4,麻醉选择首选椎管内阻滞为主的区域麻醉1、全麻后自发性流产率增加；2、局麻药对人体或动物无致畸作用；3、成功的区域麻醉能避免气道失控和误吸的危险。蛛网膜下腔阻滞的优点：局麻药用量小，效果确切；硬膜外阻滞则作用缓和稳定。,.,5,麻醉选择主要取决于：全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部需全麻。孕妇手术应禁用过度通气，PaCO2维持在30mmHg。术中避免低血压。手术麻醉前最难预测的是流产和早产问题，而早产又是胎儿死亡的主要原因。妊娠中期（28周）为最佳的限期手术时间，其外科处理与非孕妇基本一样。择期手术应推迟到产后6周以后，此时妊娠期生理改变已恢复正常。,.,6,常用麻醉药品对孕妇的影响：,1、吸入麻醉药MAC明显减少：可能机制：黄体酮的镇静效果。CNS血清素活性增高。内啡肽增加。2、对SP敏感性增加，引导剂量减少约1/3：研究证实给予SP4mg/kg以下剂量对婴儿和新生儿危害性小。3、丙泊酚大于2mg/kg的剂量证实可使新生儿窒息，但有待进一步研究。4、Ket能增加子宫张力，在孕早期和孕中期较大剂量如2mg/kg可增加胎儿风险。5、对局麻药的耐受性降低。可能原因：受体敏感性增加，使药效动力学改变。更多局麻药已达到神经鞘内。脑积液蛋白浓度降低和PH的升高。局麻药易进入脑脊液作用加强。硬膜外间隙溶剂减小。,.,7,6、肌松剂均难以通过胎盘。使用时应常规使用肌松监测。使用抗胆碱酯酶药时注射要慢，以免乙酰胆碱快速增多引起宫缩。7、一些实验数据显示使用硝普钠会导致氰化物中毒，但临床使用是安全的，硝酸甘油也一样。8、阻滞剂长期使用会致宫内发育延缓，但短时或单次注射是安全的。大剂量使用艾司洛尔或其他受体阻滞剂会引起胎儿心动过缓，但不因此而将孕妇列为禁用对象。9、激动剂，中毒剂量局麻药，大于2mg/kg的Ket均引起子宫肌张力增高，是子宫血管阻力增加，降低子宫胎盘灌注。10、一般禁用苯肾和高浓度多巴胺。,.,8,11、高浓度和较长时间使用麻醉药可能会对胎儿会有不良影响。12、吗啡可致胎鼠生长发育延缓，其他芬太尼、舒芬、阿芬均无致畸作用。13、常规剂量诱导药如巴比妥类、Ket、苯二氮卓类均无致畸作用。14、地西泮对人不是致畸因素。15、利多卡因、普鲁卡因、布比卡因有可逆的细胞毒性，其中利多卡因已证明无形态和行为方面的致畸性。16、临床常用的局麻药对人均无致畸性。但可卡因成瘾者对胎儿有不良结果：包括胎盘早剥、新生儿行为异常及泌尿生殖系和胃肠道先天性畸形。,.,9,关于产科麻醉，如果是实行全麻，预防反流误吸是非常重要的，对于产妇行非产科手术也不例外。减少反流误吸危险的方法：减少摄入（术前适当禁食，必要时术前两小时给予适量清液）；促进胃排空（给予促胃动力药物，甲氧氯普胺）；降低胃容量及酸度（放置胃管、给予非颗粒性抗酸药，H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂）；气道管理和保护（环状软骨加压、气管导管气囊充气、食管气管联合导管、密闭的喉罩气道）。对于产妇行择期手术，究竟该禁食多长时间，这是一个矛盾：,.,10,多种生理解剖因素均会造成产妇的胃内压增高，食管下端括约肌张力下降，胃排空减慢，增加反流误吸机会，所以从这方面说来，产妇术前应该延长禁食时间。但是目前的医疗实践又越来越提倡“以患者为中心”，重视患者的满意度，所以如果严格按照固定时间禁食，患者会口干舌燥，饥饿难耐，直接降低满意度。所以现在的观点是对于择期手术，术前2小时可以给予患者少量清液，包括水、无浆果汁、碳化饮料、清茶、清咖啡，研究认为这样不会对患者造成反流误吸风险的增加。,.,11,产妇的手术提倡区域麻醉，椎管内麻醉也应用的很多，椎管内麻醉时很容易发生低血压，此时除了补液，还需要使用升压药，目前常用的还是麻黄碱和去氧肾上腺素即苯肾，有时两者联用效果更好。去氧肾上腺素的效果不亚于麻黄碱，有很多研究结果已经证实去氧肾上腺素比麻黄碱能更有效地改善胎盘的酸碱状态，即常用剂量下去氧肾不会引起胎盘血流的减少和胎儿缺氧酸中毒。这一点是很多血管活性药物使用的依据，即是否会影响子宫-胎盘血流减少和胎儿缺氧。所以在预防和治疗椎管内麻醉的低血压方面，去氧肾还是有其优势的。去氧肾作为一个纯a受体激动剂，