心肺复苏与电除颤

1,心肺脑复苏及电除颤,郑大五附院重症医学科：石宗华,2,是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸和意识。复苏：复活、苏醒=死而复生，强调大脑的复苏,一.心肺脑复苏术(Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation=CPCR),3,心肺复苏：是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸。包括：三大基本要素，即：胸外按压：形成人工循环，暂时性维持血流灌注；电击除颤：转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；人工呼吸：纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。中国心肺复苏指南成人心肺复苏术患者绝大多数为心脏骤停，少数为呼吸骤停,4,心脏骤停：心脏泵血功能不能满足大脑存活而引起的一系列症状包括4中临床现象:极快的心率：室颤、室扑、无脉性室速；极慢的心率：30次/左右的心率（窦性或逸搏心率等）心电静止电-机械失偶联,5,2015指南新变化,胸外按压速率（成年患者）：100-120次/分钟胸部按压深度（成年患者）：5-6cm胸廓回弹：避免在按压间隙倚靠在患者胸上可以在心肺复苏中使用视听反馈装置延迟通气：包括被动给氧、辅助气道装置置入、200次持续胸外按压配合高级气道通气：每6秒进行1次人工呼吸以团队形式实施心肺复苏：BLS流程更加灵活,6,注：国际心肺复苏指南中年龄的划分：成人：8岁；儿童：1-8岁；婴儿：1岁；新生儿：出生后第1h，还未离开医院的新生儿,婴儿和儿童的按压幅度：至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。注：婴儿、儿童指定的绝对深度较成人深通气频率：成人：1012次min；8岁者1220次min新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，故保留A-B-C复苏程序（按压与通气比率为3比1），但心脏病导致的骤停除外,7,CPR一览表,8,早期人工通气不必需,肺及血液内内尚含有足够的氧，在呼吸停止后能防止严重的血氧不饱和达30秒，在吸入纯氧时可达数分钟CPR的早期，心输出量及肺血流量均低于正常的1/3，通气/血流比维持在正常水平心脏骤停早期，不通气仅靠单纯胸外心脏按压也足以维持机体基本的通气要求心脏骤停时机体易产生濒死喘息，在CPR的最初8分钟内，通过单纯胸外心脏按压和濒死喘息产生的潮气量已足以维持最基本的动脉血氧分压所以CPR时，应尽量使胸外心脏按压与人工通气同步进行，但如在技术上、体力上难以胜任，则可先单纯胸外心脏按压,9,心肺脑复苏的三个基本阶段,基础生命支持（basiclifesupport,BLS)高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）,10,CPR三个阶段ABCD四步法：最初阶段：第一个ABCDA开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段：第二个ABCDA气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段：第三个ABCDA气道控制B高浓给氧C体征评估D鉴别预后,11,注意：取复苏体位,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上头部不得高于胸部，以免脑血流灌注减少影响CPR的效果双下肢抬高15度，利于下肢静脉回流，以增加心脏排血量,12,开放气道的方法,压额抬颏法：如无颈椎损伤可首选此法。站立或跪在患者一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫，另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放抬举下颌法：可避免加重颈椎损伤。站立或跪在患者头顶端，肘关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食、中指固定住患者两侧下颌角，小鱼际固定住两侧颞部，拉起两侧下颌角使头部后仰，气道即可开放压额托颌法：站立或跪在患者一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫，另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放注意：无论采用何种开放气道的方法，均应使耳垂与下颌角的连线和患者仰卧的平面垂直，气道方可开放,13,图示两种开放气道的方法,按额抬颏法,抬举下颌法,14,二、心肺脑复苏之电除颤,15,一）概念,电复律（广义概念）：在严重的快速性异位心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使大部分或全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成短暂的心脏电活动大部分或全部停止，然后有更高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程包括同步电复律（狭义电复律）和非同步电复律（电除颤）,16,二）同步电复律和非同步电复律的区别,1适应症不同：同步电复律：新发房扑（最佳适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或不伴有血液动力学紊乱者（但QRS波不增宽,基本上与有脉型室性心动过速同义）非同步电复律：室速伴血液动力学紊乱(QRS波增宽,基本上与无脉型室性心动过速同义)，多为多形性室速；心室扑动；心室颤动,17,2能量选择不同：同步电复律：一般情况是QRS波形越高越窄，所需能量越小，所以：室速（VT）：一般10J可能足以成功复律，而100J几乎总有效，甚至1J都可能转复！房扑：房扑可用2025J转复为窦律，能量太低（510）可使房扑转化为房颤，不宜使用，建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50100J重新复律。室上速（SVT），50100J的能量总能转为窦性心律。房颤：房颤复律常需60100J。有时超过100J。初始复律能量可选择60焦尔，如不成功，可加用较大能量100J。洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从510J开始非同步电复律：对成人指南建议，无论是首次还是后续电击一律采用360J（单相波除颤仪）；BTE（双相切角指数波型）除颤仪首次电击能量成人为150200J，RBW（双相方波型）为120J；后续电击选择相同或递增的能量水平（双相波除颤仪），如果急救人员对双相波除颤不甚熟悉，那么200J也是一个可以接受的能量水平,18,3原理区别：同步电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律，R波识别触发性非同步电复律：利用除颤器释放的直流电流使患者全部心肌在瞬间同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，除极之后整个心脏处于心电静止状态，此时自律性最高的部位（多为窦房结）将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗异位心律的目的，非R波识别触发性,19,三）关于心前锤击复律,心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。对于频率极快的心动过速和意识尚存的患者的室性心律失常，一般不建议心前锤击复律。指南指出：1.无除颤器，；2.有目击者、监护下的不稳定型单型性室性心动过速可用Caldwell等的5000例研究报告，心前锤击使5例室颤、11例心动过速、2例心室停搏患者恢复窦性心律，未见有室性心动过速因锤击而转为心室颤动因此一旦考虑为心脏骤停患者，如手边又没有心电监护和除颤仪的情况下，可以坚决的予以心前锤击：拳头举高20-30cm，锤击患者胸骨中下1/3处，共1-2次，然后检查复律效果,20,四）关于电除颤,1.并不是所有的心跳骤停患者都需要电除颤2.并不是所有的心室颤动患者都需要电除颤对于频率200bpm和振幅1.0mv的室颤波，除颤成功率高对于频率150bpm和振幅0.5mv的室颤波，除颤成功率极低对于频率很快和振幅很高的室颤波，即使首选较低的除颤能量，除颤成功率也很高,21,对于150bpm频率200bpm和0.5mv振幅1.0mv的室颤波，如果首选除颤，建议首选最高除颤能量，除颤成功率会有提高对于频率150bpm和振幅0.5mv的室颤波，建议首先做有效心肺复苏术，心肺复苏术成功，达到上述标准后，再行电除颤复律心电图学:心肌离散度室颤波的频率、振幅具有相关性儿童（18岁）：第一次：2J/Kg，第二次及以后：4J/Kg,22,五）心脏电除颤中要注意的问题,没有心电监测的地方，对无脉搏的病人可行盲目电除颤有心电监测的地方，一见到室颤、室扑或无脉性室速发生时，应立即电除颤在有心电监测时应根据室颤波形选择合适的除颤能量，原则上，室颤波形越窄越高所需的除颤能量越小，效果越好；室颤波形越宽越低所需的除颤能量越大，且除颤效果越差除颤过程中尽量减少对心外按压、人工呼吸等维持生命体征活动进行的影响,23,如果发现为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转为粗颤后再施行电除颤；如果细颤与停搏不能区别，对意识不清的病人仍应施行盲目电除颤（但最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌的兴奋性较细颤高，容易转复成功）心电监护或心电图上不显示心电波形，有三种可能：细颤波型过小、心电静止或心电失偶联，无论哪种情况都应试用肾上腺素对有脉性室速视情况可以选用药物复律或电复律注意严重的酸中毒和高钾血症、心脏的缺血缺氧等对除颤的影响洋地黄中毒发生室颤、室扑、室速给100毫克利多卡因后，再用520瓦秒除颤除颤时两电极板切勿放反,24,原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。Caldwell等的5000例研究报告中有2例心室停搏患者恢复窦性心律我认为实际上应为室颤（细颤）患者必须注意，心脏起搏和心室颤动都是有“向量”的，其方向和大小依心电图的导联和颤动波的大小而异，在某个方向上，在心电图上有时可记录为室性停搏。因此，在心电图上必须至少有2个导联记录为一条直线，心室停搏的诊断才能成立重度衰竭的心脏、大心脏、严重心梗者、病窦患者、严重的传导障碍患者不易复律成功，即使复律成功也不易维持注意利多卡因、阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠等的合理应用，为除颤成功后，窦性心律的维持做准备,25,六）电复律的进展,1774年，心脏电复律技术产生。1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。,26,七）近代除颤观点,建议早期除颤，理由是电除颤的时机是除颤的决定因素。每延迟一分钟，复苏成功率下降7-10%。在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，70-80%恢复心跳，而五分钟：50%左右，第七分钟：30%，9-11分钟：10%，超过12分钟，则只有2-5%。推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人员，均应接受除颤器的操作培训,27,（三）除颤时机,28,八）心肺复苏中ABCD与DABC,A；air,开放气道；B：breath,辅助呼吸;C：circulation，维持循环；D：defibrillation，电击除颤CPR操作顺序的变化：A-B-C（2005）C-A-B（2010），即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸。对于D电击除颤的位置，个人认为则看当时的条件状况，可处于任何位置（2015指南也认可这一点）。,29,九）电复律分类,根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律在此我们仅来了解胸外复律胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤,30,根据放电形式可分为交流与直流电转复,交流电转复：由于难以控制放电量，且易损伤心脏，目前已不采用直流电转复：由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全,31,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期（R波），可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在10150J非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在150-200J,32,电复律禁忌症（相对）,洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常严重低钾血：可使室颤阈值降低房颤、房扑伴高度或完全性AVB(4)病窦房结综合征(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复,33,电复律并发症,心律失常：室颤或心动过缓等急性肺水肿栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致低血压：电击后的短时降低或与心肌损伤有关心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引起,34,十）除颤器原理及分类,实质上是一种高压直流电放电器，它的工作程序大致有两步:内置电容快速充电；快速放电单相波除颤器：单向波形由单极发出单向电流。根据脉冲降低到零的速率进一步分为：1.单相衰减正弦波型（MDS）：电流逐渐降低到零点；2.单相切角指数波型（MTE）：电流骤然降到零点双相波除颤器：双相切角指数波型（BTE）、双相方波型（RBW）自动体外除颤器（AED)埋藏式体内自动除颤器（多为高级起搏器的一种附带功能）,35,常见的几种除颤仪,36,十一）单双相波除颤器的比较,1.目前仍在临床使用的单相波除颤仪，多为MDS除颤仪。主要缺点：（1）需要的能量比较高，电流峰值比较大，对心肌的损伤较严重；（2）对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳2.BTE与MDS除颤仪比较：它能维持一定的有效电流，提高首次除颤的成功率；因电流峰值较低，对心肌的损害也较轻；其次，针对人体经胸阻抗的变化，可以通过一定方式给予补偿，使