《医保与商业保险》PPT课件

医保与商业医疗保险,社会保险通常说的“五险一金”，具体五险即:养老保险，医疗保险，失业保险，工伤保险和生育保险；一金即:住房公积金。三险是最基本的社会保险;包括：养老保险、医疗保险、失业保险三险的保费并不是完全由员工的单位缴纳，而是由员工本人和单位共同缴纳。按照职工工资,单位和个人的承担比例一般是：养老保险单位承担20%,个人承担8%；医疗保险单位承担6%，个人2%；失业保险单位承担2%，个人1%。工伤和生育保险完全由单位承担,住房公积金单位和个人各承担8%。计算公式：8%+8%+2%+1%+10元的大病=19%+10元,基本医疗保险费的缴纳,缴费额度,缴费基数,职工本人上一年月平均工资的一定影响（职工本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以60%为缴费基数；高于300%的，以300%为缴费基数）,职工医疗保险政策,全部职工缴费工资基数之和的一定比例约为8%(其中企业6%,个人2%),超过起付标准后，统筹基金才开始按一定比例支付医疗费用。,大病救助基金如何使用？参保职工全年累计住院医疗费用超4万元以上至15万元以内，符合医疗保险结算范围的，由大病救助基金结付90%，个人自负10%。,城镇职工基本医疗保险参保人员住院统筹基金支付比例，在职的参保人员住院统筹基金在一、二、三类定点医疗机构中的支付比例为95%、90%、85%，个人负担比例为5%、10%、15%;退休的参保人员住院统筹基金在一、二、三类定点医疗机构中的支付比例为97%、95%、93%，个人负担比例为3%、5%、7%。,郑州市各级医院、各次住院的起付标准,郑州住院医疗保险年度支付上限为：40000元,医院等级划分标准,评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。医院门面大牌子上写的有医院的类别，其中一类是政府所属的医院，二类是社会非盈利医院，三类是盈利性医院。,基本医疗保险统筹基金用药项目,甲类药属于统筹基金支付范围,乙类药品先由职工按15%比例自付后，再进入统筹基金按规定支付,自费药全额由个人承担,医疗保险政策,住院,根据郑州市区2005年工资情况，18周岁以下的城镇居民筹资金额为90元，其中，个人缴费50元，财政补贴40元；18周岁及以上的城镇居民筹资金额为330元，其中个人缴费250元，财政补贴80元；全日制在校大中专学生筹资金额为90元，其中，个人缴费50元，市财政补贴40元。,居民医疗保险政策,参保居民缴纳的保费和财政补助资金构成居民基本医疗保险基金，基金又分成统筹基金和个人账户基金，基金参保每年度会划入居民个人账户2550元，统筹基金为65元280元。个人账户用于支付门诊费用和购药费用，统筹基金支付住院和恶性肿瘤门诊放疗化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗的医疗费用等3个门诊规定病种费用，个人账户资金用完后医药费由个人承担。,一年内，统筹基金累计最高支付限额为郑州市上年度在岗职工平均工资的1.5倍左右，但最高支付金额不能超过2.5万元，补充医疗保险每年最高支付限额3.5万元。这样，城镇居民基本医疗保险加上补充医疗保险累计每年参保居民最高能报销6万元,居民医疗保险的配套文件还包括了补充医疗保险，补充医疗保险规定，18周岁以下城镇居民及全日制在校大中专学生的缴费标准为每人每年10元，18周岁及以上的为30元。如果是一个18周岁及以上的成年人，想参加居民医保和补充医保，每年缴费金额为250元30元=280元。其中居民医保最高支付25万元，补充医保最高支付35万元，这样，一年内参保居民累计最高能报销6万元。居民医保住院统筹基金起付标准，按照各类定点医疗机构划分为：一类定点医疗机构（含社区卫生服务机构）300元下调到100元；二类定点医疗机构600元；三类定点医疗机构900元。报销比例：一类：65%二类：60%三类：55%,结算周期：参保人员住院治疗每90天为一个结算周期：不超过90天的，每次住院为一个结算周期；凡跨年度住院的，应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院，其上年住院费用超过起付标准的，就不再负担起付标准费用；未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。,起付线：乡级为元，县级为元、市级为元、省级为元报销比例：乡级定点医疗机构住院补偿比例为，县级为左右。省、市级和外省的是。特别提出，对于在儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线的基础上再降低。,新农合制度，基本上有这样三种模式：大病统筹门诊家庭账户、大病统筹门诊家庭账户门诊统筹、大病统筹门诊统筹。这里所说的大病统筹，通俗地说就是住院费用；门诊家庭账户，就是农民每人每年缴纳的元钱，全部打入到农民家庭账户上。农民在乡村卫生院看门诊吃药就用这些钱，用完了结,农村合作医疗保险政策,新农合报销比例封顶线由3万元提高到6万元。据了解，目前，郑州市新农合乡级报销比例为70，县、区级报销比例为6050，省、市级报销比例为5040，2009年，郑州市这三个级别的报销比例都将相应提高10个百分点。,农村合作医疗保险政策,郑州的农民除自己每年每人缴纳10元参合之外，中央财政和地方财政还各补助20元，其中12元纳入“家庭账户”，看普通门诊时使用，另外38元作为大病基金，得了大病的农民每人每年最高可得到3万元补助。对超出大病报销封顶线3万元的参合农民，红十字会、民政部门还将出台一系列“特补”措施。,住院津贴保障最长可达88岁；交费至60岁结束，费率始终维持投保时的费率；即便理赔满1000天，满期仍返还所有保险费！另加分红惊喜；不会因为个人健康问题被拒绝续保或者加费。,河南个人住院医疗储蓄账户,一类：300二类：600三类：900,城镇职工基本医疗保险参保人员住院统筹基金支付比例，在职的参保人员住院统筹基金在一、二、三类定点医疗机构中的支付比例为95%、90%、85%，个人负担比例为5%、10%、15%;退休的参保人员住院统筹基金在一、二、三类定点医疗机构中的支付比例为97%、95%、93%，个人负担比例为3%、5%、7%。,职工医疗保险政策,问题一：我觉得缴纳统筹比较划算？问题二：我单位交的有职工保险或者我交纳的有社保？回答可从收益，用药范围，收益，通货膨胀，意外等方面来回答。,思考：,意外住院,疾病住院,生存至满期,已交保险费及红利,实际住院天数住院日额*需入住二级或以上医院,(实际住院天数-3)住院日额*需入住泰康指定医院,身故,保险责任,案例演示,张先生，32岁，投保“山西个人住院医疗储蓄账户”，保障至88周岁.每年存4540元，存期28年，累计存入127120元。说明：一、个人医疗储蓄账户保障高达1000天，最高可达200元/天1000天=200000元。其中包含：1、意外伤害住院：实际住院天数200元/天2、疾病住院：（实际住院天数-3天）200元/天二、满期生存金帐户88周岁时，可领取127120元本金。,三、储蓄分红帐户一旦拥有，即可分享泰康人寿的经营成果，红利以复利的方式累积生息。在65岁时，累计红利约：69753元在75岁时，累计红利约：133548元在88岁时，累计红利约：260401元四、人身保障帐户因意外或疾病身故，可获如下人身保障：储蓄期内：4540元/年储蓄次数+累计红利；储蓄期满：本金（127120元）+累计红利约260401元=387521元,住院津贴保障16年；连续缴费8年，费率始终维持投保时的费率；即便理赔满1000天，满期仍返还所有保险费！另加分红惊喜；不会因为孩子健康问题被拒绝续保或者加费。,儿童,河南个人住院医疗储蓄账户,案例演示,张先生的儿子2岁，投保“郑州个人住院医疗储蓄账户”，保障至18周岁.每年存1580元，存期8年，累计存入12640元。说明：一、个人医疗储蓄账户保障高达1000天，最高可达100元/天1000天=100000元。其中包含：1、意外伤害住院：实际住院天数100元/天2、疾病住院：（实际住院天数-3天）100元/天二、满期生存金帐户18周岁时，可领取12640元本金。,三、储蓄分红帐户一旦拥有，即可分享泰康人寿的经营成果，红利以复利的方式累积生息。在18岁时，累计红利约：5547元四、人身保障帐户因意外或疾病身故，可获如下人身保障：储蓄期内：1580元/年储蓄次数+累计红利；储蓄期满：本金（12640元）+累计红利约5547元=18187元,投保年龄与保险期限有什么限制吗？少儿版投保年龄为0岁（出生满30天且出院）至17周岁（含）缴费期：8年，保障期限：从投保当年起保障16年。成人版投保年龄为18周岁至50周岁（含）缴费期：连续缴费至60周岁，保障至88周岁。被保险人年龄在4550周岁，且累计住院日额150元/日，须体检,保额的限制呢？郑州市最低投保日额限为100元/天，以10元/天整数倍递增，累计不得超过300元/天；其它地区最低投保日额限为100元/天，以10元/天整数倍递增，累计不得超过150元/天；儿童最低投保日额限为50元/天，以10元/天整数倍递增，累计不得超过100元/天；同一被保险人在我司投保各险种的累计住院日额不得超过以上累计日额标准,河南个人住院医疗储蓄账户投保规则,责任免除范围,（1）在中国大陆以外的国家或地区接受治疗；（2）未书面告知的既往症、保险单中特别约定的除外疾病；（3）感染艾滋病病毒或患艾滋病、性病、各种精神疾患；（4）不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或由前述任一原因引起的并发症；（5）中华人民共和国传染病防治法规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性肝炎），或国家有关法律、法规、法规性文件规定的法定传染病。前述传染病定义以被保险人入院当日中华人民共和国传染病防治法或国家有关法律、法规、法规性文件的规定为准；（6）疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术；（7）被保险人故意犯罪行为、拒捕、自杀、自伤、醉酒、非法使用违禁药品或毒品；（8）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；（9）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车；（10）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染。,河南个人住院医疗储蓄账户有问必答,问：如果某一年理赔过的疾病，下一次住院保险公司还能赔吗？下一年呢？会不会被作为除外的责任啊？首次投保，因疾病住院有90天的责任等待期，其后对于同一次住院治疗，住院津贴保险金的给付天数最高以180日为限，就可以获得理赔，不会因为跨年度被责任除外。如果因多种原因多次住院，只要累计住院给付天数不超过1000天，也可以得到理赔。,问：“郑州个人住院医疗储蓄账户”理赔过甚至足额（1000天）理赔了，还可以还本吗？是的，不仅可以还本，还可以享受本公司的分红，是国内唯一一款分红型长期医疗保险。,河南个人住院医疗储蓄账户有问必答,问：绝对保证续保的含义是什么？“河南个人住院医疗储蓄账户”是国内第