妊娠合并心脏病yld.

体查：囗唇、指甲轻度紫绀，血压正常，心脏听诊：心率80次/分，律齐，于胸骨左缘第3-4肋间可闻-级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。双肺正常。超声诊断：室间隔缺损伴肺动脉高压。请问如何处理？,患者，女，25岁，因停经50天，感心慌胸闷在当地医院诊断为“先天性心脏病并早孕“。特来我院咨询能否继续妊娠。,妊娠合并心脏病(Pregnancycomplicatedheartdisease),中南大学湘雅二医院妇产科邓娅莉,1、妊娠合并心脏病是产科中严重合并症，我国发生率为1.06%,死亡率为0.73%,为孕产妇死亡的重要原因之一，居第二位,居非直接产科死因首位。2、孕妇主要死亡原因为心衰和感染。3、加强孕期保健可降低心衰发生率和孕产妇死亡率。,先心病占35%-50%居首位风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病心肌炎各种心律失常贫血性心脏病,正常心脏的血流示意图,先天性心脏病,房间隔缺损,房间隔缺损血液循环示意图,房间隔缺损,房间隔缺损面积2cm2宜在孕前手术矫治,肺循环阻力右向左分流艾森曼格综合征持久性青紫,室间隔缺损血液循环示意图,室间隔缺损,室间隔缺损面积1.25cm2既往无心衰、无其他并发症者很少发生心衰室间隔缺损较大宜在孕前手术矫治,室间隔缺损,动脉导管未闭,右心室血流,肺动脉,肺血流量,动脉导管未闭血液循环示意图,主动脉,体循环供血,舒张压脉压,肺动脉高压,艾森曼格综合征,差异性紫绀右心室肥大,左房左室扩大,未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者妊娠期无症状，可继续至妊娠足月。较大分流的动脉导管未闭，已有肺动脉高压或有右向左分流者建议不宜妊娠。,动脉导管未闭,法洛四联症,室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚,右向左分流型先心病患者在妊娠期孕妇和胎儿的死亡率可高达3050%，此类心脏病妇女不宜妊娠。,右向左分流型心脏病,无分流型先天性心脏病,肺动脉口狭窄轻度可妊娠、分娩重度不宜妊娠,主动脉口缩窄常伴有其他心血管畸形，预后差，死亡率3.59%,马方综合征妊娠时死亡率450%，应劝其避孕,风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄(MS),妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量,血流受阻,左房左室肺血管阻力，造成急性肺水肿,风湿性心脏病2、二尖瓣关闭不全(MI)妊娠期外周阻力下降二尖瓣反流程度减轻单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,风湿性心脏病3、主动脉瓣狭窄(AVS)重型可发生肺水肿和低排量性心功能衰竭4、主动脉瓣关闭不全(AI)重型AI可发生左心衰，易合并细菌性心内膜炎,主动脉瓣关闭不全,妊娠期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全身衰竭；心肌供血不足、心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型血液粘度，加重供血不足或合并重度贫血出现心衰；易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要；病因消除后多能恢复。,围产期心肌病,既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。,心肌炎,可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染；常有发热、咽痛、咳嗽之后出现心悸、胸痛、呼吸困难；与发热不平行的心动过速、心脏扩大、ST段及T波异常改变和各种心律失常；白细胞增高，C-反应蛋白增加，发病3周后血清抗体都增高4倍病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。,1、血容量3045%（孕6周产后6周）2、心排出量3050%3、心率（增加10次/分）4、心肌耗氧量5、心脏位置的改变（向左向上移位）6、大血管轻度扭曲，心脏容量7、心肌轻度肥大，心脏杂音,妊娠期心血管系统的变化,第一产程对心脏的影响,第二产程对心脏的影响,腹壁肌、骨髂肌收缩,内脏血液,肺循环阻力增高右向左分流,回心血液减少,回心血液增加,第三产程对心脏的影响,心衰,内脏瘀血,产褥期,血液大量进入体循环,体循环负荷,心脏负担,心脏病孕妇发生心衰最危险的三个时期：1、妊娠3234周及以后2、分娩期:心脏负担最重的时期3、产褥期:产后3天内,妊娠期心脏病常见并发症,1、心力衰竭2、亚急性感染性心内膜炎3、缺氧和发绀4、静脉栓塞和肺栓塞,1、心功能控制不良者影响胎儿发育23倍2、心功能良好者，剖宫产机率高3、心脏病药物对胎儿的潜在毒性4、遗传致胎儿先天性心脏病5倍,妊娠合并心脏病及心衰的诊断同非孕期,1、舒张期杂音(DM)或级以上收缩期杂音(SM)；2、严重心律失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律(DG)；3、X-ray：心界扩大；4、ECG：心肌受累、心律失常；5、UCG(超声心动图)：左心室射血分数，心脏大小，各部比例变化瓣膜及血管变化,体征、辅助检查,体征、辅助检查,6、运动试验：6分钟步行距离450米为轻度心力衰竭7、NT-proBNP5000pg/ml短期死亡风险较高NT-proBNP1000pg/ml长期死亡风险较高,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据客观检查分AD级（通过心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病患者D级：属重度心血管病患者,妊娠合并心脏病的心功能分级同非孕期，其与决定可否妊娠、分娩时机、分娩方式及判断预后有关。,早期心衰诊断,1、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促2、休息时心率110次/分，呼吸20次/分3、夜间阵发性呼吸困难4、肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失,1、妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机2、可否妊娠的依据3、妊娠各期处理4、分娩方式5、心脏手术问题,处理流程,处理原则1、减轻心脏负担2、预防心衰3、治疗并发症,判断心脏病患者对妊娠的耐受能力:,评估的推荐时间首选：孕前次选：孕早期无法控制，随时就诊随时评估评估的目的：提前干预，降低风险的机会,判断心脏病患者对妊娠的耐受能力:能耐受妊娠,1、心脏病变较轻2、心功能-级3、无心衰及其它并发症，妊娠后经适当治疗估计能承受妊娠和分娩的负担,1、心功能级或级以上2、既往有心衰史3、有中、重度肺动脉高压4、有症状的心律失常和心肌梗死5、短暂性脑缺血发作6、肺水肿,不宜妊娠或尽早终止妊娠者,7.左室射血分数小于40%、二尖瓣面积30mmHg8.右向左分流先心病9.活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、联合瓣膜病10.急性心肌炎11.围生期心脏病遗留心脏扩大12.年龄35以上，心脏病病程长,不宜妊娠或尽早终止妊娠者,1、妊娠12周以前人工流产2、妊娠12周以上不宜引产3、已发生心衰须在心衰控制后再终止妊娠4、顽固性心衰为减轻心脏负担应与内科医生配合严格监护下行剖宫产,治疗性终止妊娠,妊娠期处理,1、定期产前检查2、心衰的早期预防-充分休息-高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重-早检查勤检查提前入院-控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防妊娠期高血压-早期心衰者药物治疗3、心衰的治疗,1、出现任何合并症时2、出现早期心衰3、出现心衰4、孕期经过顺利在妊娠36-38周前住院,住院治疗的指征,心衰的处理：原则同内科,严重心衰治疗无效边控制边紧急剖宫产减轻心脏负担挽救母亲生命,分娩方式的选择,阴道分娩,剖宫产,阴道分娩指征：心功能级；宫颈条件好胎儿不大；胎位正常,剖宫产指征：心功能级及级以上（心衰控制后剖宫产，顽固性心衰边控制心衰边剖宫产）产道条件不好；胎儿大；4.产科指征,第一产程1、半卧位2、面罩吸氧3、镇静4、注意BP、R、P、心律等一般情况5、早期心衰诊断处理:西地兰0.4mg+5%G.S20mliv慢速（根据情况）；6、产程开始给抗生素至产后一周,第二产程1、防止用力、屏气、加腹压2、缩短产程，宫口开全助产,第三产程1、压沙袋2、防止产后出血3、慎用子宫收缩剂，禁用麦角4、注意输液速度和量5、新生儿处理,1、产后1-3日，避免劳累防心衰2、预防性应用抗菌素一周左右,无感染停药3、镇静4、心功能级以上者退乳5、不宜妊娠者产后1周绝育术或剖宫产术中输卵管结扎6、留院观察2周7、心脏病手术问题,产褥期的处理,体查：囗唇、指甲轻度紫绀，血压正常，心脏听诊：心率80