可达龙在心脏外科围术期的应用

可达龙在心脏外科围术期的应用理念,可达龙在心脏外科围术期的应用理念,可达龙在心脏外科围术期应用的不良现状可达龙在心脏外科围术期的首选应用的理由可达龙在心脏外科围术期应用的建议,抗心律失常药物在心脏外科围术期的应用简况,北京安贞医院心外科ICU随机观察100例围术期成人患者,围术期抗心律失常药物应用(1)总体应用比例：18%（18/100）(2)具体应用情况：见下图,：可达龙,：艾司洛尔,：利多卡因+可达龙,北京安贞医院心外科ICU随机观察100例围术期成人患者,抗心律失常药物在心脏外科围术期的应用简况,北京安贞医院心外科ICU随机观察100例围术期成人患者,2.围术期可达龙的应用,(1):具体应用方法：见右图,抗心律失常药物在心脏外科围术期的应用简况,北京安贞医院心外科ICU随机观察100例围术期成人患者,2.围术期可达龙的应用,(2):维持应用的具体情况a.疗程：,8/16例,8/16例,抗心律失常药物在心脏外科围术期的应用简况,北京安贞医院心外科ICU随机观察100例围术期成人患者,2.围术期可达龙的应用,(2):维持应用的具体情况b.24小时疗程中的用量：,平均1000mg/24小时,静脉胺碘酮治疗现状和不良反应阜外心血管病医院单中心1214例调查,可能的不合理用药情况：用于控制房早、窦性心动过速占了8.7；31.6%的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静脉维持量，而未应用负荷量；24.1%的患者不是在负荷量即刻开始应用维持量，而延迟应用维持量；首剂负荷剂量均值为98.1mg，其中首剂小于150mg者占68.7。,无首剂负荷量应用,维持用量不足担心副作用（血压下降、甲状腺功能异常、心动过缓），多作为2线用药静脉与口服药物无叠加作用对可达龙抗室性心律失常缺少感性和理性认识如何联合用药的困惑不重视术前可达龙应用的预防作用,可达龙在心脏外科围术期的应用现状应用过程中的主要问题,可达龙在心脏外科围术期的应用理念,可达龙在心脏外科围术期应用的不良现状可达龙在心脏外科围术期的首选应用的理由可达龙在心脏外科围术期应用的建议,抗心律失常药物的分类,传导速度不应期动作电位代表药物（钠通道阻滞剂）a奎尼丁b利多卡因c普罗帕酮（受体阻滞剂）艾司洛尔（动作电位时限延长）胺碘酮（钙通道内流阻滞剂）地尔硫卓,可达龙在心脏外科围术期的首选应用的理由胺碘酮是多通道阻滞剂，可有I-IV类所有抗心律失常药物的电生理作用,轻度阻断钠通道（I），但没有I类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。胺碘酮有类似受体阻滞剂(II)的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。阻断钾通道(III)延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速阻滞L型钙通道(IV)非竞争性阻断受体和受体，扩张冠状动脉，减少心肌耗氧。扩张外周动脉，降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压，对心排量无明显影响。,可达龙在心脏外科围术期的首选应用的理由室性心律失常中可达龙治疗的地位得到重新评价,BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性,心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著降低总死亡率61%，降低心律失常事件发生率66%(1990)CAMIAT-胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%(1997)胺碘酮预防室性心律失常ALIVE研究-胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效;对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因;越早使用胺碘酮，短期效益越大;根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征(2002),ALIVE试验设计,利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤，但没有随机临床试验证实比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用用药方法：双盲双模拟法用药胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg静注用药后再次除颤2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg继续标准高级心肺复苏,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,“Intravenouslidocaineversusintravenousamiodarone(inanewaqueousformulation)forincessantventriculartachycardia”SombergJC,BailinSJ,HaffajeeCI,etal.AmJCardiol2002;90(8):853-9.目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2次静注）或利多卡因（100mg2次静注继以24小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则交换用药。结果：29例,胺碘酮组18例，利多卡因组11例。2组基线资料无差异。VT即时终止胺碘酮组14例(78%)，利多卡因组3(27%)(p0.05).1小时后胺碘酮组12例(67%)，利多卡因组1例(9%)生存且无室速(p0.01).胺碘酮组33%无效，利多卡因组91%24小时生存率胺碘酮组39%，利多卡因组9%(p0.01).与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组结论：可达龙在救治对电除颤无效的室速中，效果优于利多卡因,认识胺碘酮室性心律失常应用理念,室速/室颤药物防治进展,胺碘酮取代利多卡因首选理由院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗)34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因，无助于死亡率降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后复发率高,可达龙在心脏外科围术期的首选应用的理由心外科围术期抗心律失常治疗患者群体的特殊性我们的经验,（1）心外术后患者的特殊环境：正性肌力药-激动剂应用钙离子阻滞剂的顾虑其他抗心律失常药对心功能的影响（2）地高辛、西地兰对术后室上性心律失常治疗效果差,常用抗心律失常药物的评价/c类普罗帕酮,普罗帕酮（心律平）在控制心脏外科术后心室率可能有效，但可能导致心动过缓，增加冠脉术后患者手术风险在急性缺血或在心肌梗死后应用增加致室性心律失常的危险负性肌力作用强，对于有左心室功能不全的患者也是相对禁忌。仅适用心脏无结构异常，心功能良好的AF复律、,地高辛减慢心率效应弱，效果短暂地高辛起效时间及达峰时间长。术后交感张力增高减弱地高辛的效果转复房颤效果与安慰剂相比无差别地高辛减慢心房传导、缩短心房不应期可以增加房颤发生率(增加旁路传导)对于慢性心衰患者合并房颤患者，地高辛和倍他受体阻滞剂联合应用治疗效果要优于单独应用,TamargoJ.etal.CurrMedChem.2004Jan;11(1):13-28.,常用抗心律失常药物的评价/地高辛,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南,地高辛在心室率控制中的作用,1、心室率控制效果不如受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂和胺碘酮2、地高辛减慢心房传导、缩短心房不应期因此对转复心律无效，可以延长阵发性房颤发作时间、增加房颤发生率,TamargoJ.etal.CurrMedChem.2004Jan;11(1):13-28.,洋地黄常规在心脏术后应用，以增加术后血流动力学的稳定性。同时洋地黄能够增加迷走神经兴奋性，从而降低快速房性心律失常时的心室率，但是由于术后交感神经张力较高，该作用往往表现不明显本指南纳入了10项对照研究，共1401例患者。总体结果：不同的研究显示洋地黄对术后房颤的预防和疗效不一致，同时由于存在更有效的抗心律失常药物，因此洋地黄不适宜作为心脏外科病人预防及治疗术后房颤的单独用药。,可达龙在心脏外科围术期的应用理念,可达龙在心脏外科围术期应用的不良现状可达龙在心脏外科围术期的首选应用的理由可达龙在心脏外科围术期应用的建议,如何在心脏外科围术期应用可达龙的建议（一）,抗心律失常用药的基本是重视各种诱因的治疗心外科围术期90%以上心律失常均与内环境紊乱相关：电解质紊乱、酸碱平衡、手术矫治质量、手术创伤程度等。,如何在心脏外科围术期应用可达龙的建议（二）,心外科围术期抗心律失常治疗首先服从于心脏功能的改善、心脏负荷的减轻和生命体征的平稳，防止心律失常的“过渡”治疗。心外科：一定处理“慢”适当调整“快”,如何在心脏外科围术期应用可达龙的建议（三）,可达龙在各种心律失常治疗过程中并非是都表现出净效益最好，但对于重症患者，尤其对心外科围术期患者，其相对较好的安全性，具备优先选择的优势。,可达龙的益处,负性肌力作用轻或无，不影响心功能，适用于心功不全者舒张外周及冠状血管，抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病抑制心律失常，致心律失常作用极小，降低死亡率有效控制房颤房扑的心室率房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效不产生室内、束支传导阻滞强有力的抗纤颤作用延长QT间期，但QT离散度小小剂量即有效，相对生物利用度高理想的危险与效益比率,应用注意事项,胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异，用量主要根据临床实际疗效，调整负荷量和维持量存在个体差异。以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小)心律失常类型(室上速、房颤用量小)个体差异(相同条件的个体反应不同)剂量越大，出现副作用的可能也越大，应密切监测病情，详细记录用药剂量,胺碘酮由静脉过渡到口服,胺碘酮由静脉到口服过渡经验：术后常规静脉应用可达龙维持术中下胃管，术后经胃管应用可达龙片剂口服与静脉重叠应用3天后停用静脉可达龙，单纯以口服维持,*,*,*,如何在心脏外科围术期应用可达龙的建议（四）,可达龙用药与直流电复律的联合治疗效果在心外科围术期室性及室上性心律失常治疗中值得借鉴。,术后快速室上性心律失常的直流电复律治疗/技术问题,影响除颤效果的因素：1、电容器电压2、输出波形3、放置部位4、电极板大小5、经胸壁电阻抗,术后快速室上性心律失常的直流电复律治疗/首次复律能量,初始放电功率较高组的直流电复律效果好，累积放电功率低。因此建议心房颤动直流电复律起始功率200J,术后快速室上性心律失常的直流电复律治疗/输出波形,对于房颤，胸外直流双相波形电复律除颤，要较单相正弦波除颤有效,药物加强电复律(ACC/AHA/ESC2006),预先用胺碘酮等治疗，增加成功率，减少复发,如何在心脏外科围术期应用可达龙的建议（五）,提倡心外科术前可达龙预防应用,2006年欧洲心胸外科术后房颤的预防和管理指南建议:术前应用胺碘酮可以预防术后房颤(1a),术后快速室上性心律失常的预防/胺碘酮,美国胸科医师学会(ACCP)心脏术后AF的预防和管理指南(Chest2005,1289S-16S),250例CABG术后第一天给静脉胺碘酮300mg，然后口服600mgbid五天可以减少14%的房颤发生。,2005年美国胸科医师协会心脏外科术后房颤的预防和管理指南本指南纳入了91项临床试验，研究的药物：II类（受体阻滞剂），III类（索他洛尔和胺碘酮），IV类（异搏定和地尔硫卓），I类，以及洋地黄（10项试验，1401例患者），镁剂等等。结果发现：凡是具有肾上腺素受体阻滞功能的药物（如II类的受体阻滞剂，索他洛尔和胺碘酮），都能够显著预防和治疗心脏外科手术后的房颤发生相反，那些不具有肾上腺素受体阻滞功能的药物，总体上不能降低手术后的房颤发生率。,如何在心脏外科围术期应用可达龙的建议（六）,可达龙与其它药物的联合应用在临床实践中应该加强,胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多,心外科患者的特殊性ICU患者具有持续的中心静脉、动脉、氧饱和度、心电图监测，心脏停跳即可会被发现，早期合适措施会提高救治率。有些病例可能不需要紧急心外按压，而且有的患者会有按压产生心脏损伤的风险。如果电除颤无法成功，可能需要紧急床旁开胸。电除颤推荐双相除颤，强度150-360J。,2009年欧洲心脏外科术后心脏停跳后复苏治疗指南,2009年欧洲心脏外科术后心脏停跳后复苏治疗指南,开胸心内按压对于无法电除颤患者，阿托品和起搏无效时应该紧急开胸探查。心内按压效果优于心外按压，术后心脏停跳患者如果5-10min抢救无效，应该考虑紧急开胸心内按压。即使没有外科手术性停跳因素也应该考虑心内按压。手术后10日内的抢救均可以考虑开胸。ICU应该随时准备好简单的开胸器械包。,2009年欧洲心脏外科术后心脏停跳后复苏治疗指南,气道管理：氧浓度提高到100%，去除PEEP，必要时球囊加压给氧。检查双肺呼吸音和胸廓起伏排除气胸和血胸，必要时作引流,2009年欧洲心脏外科术后心脏