心血管系统2 2

心血管疾病（二）,病理学教研室,本章将要介绍的疾病,动脉粥样硬化冠状动脉性心脏病高血压心肌病心肌炎,第四节动脉粥样硬化,动脉硬化(arteriosclerosis)是指动脉壁增厚、变硬、弹性减弱或消失的一组疾病,包括:动脉粥样硬化（最常见）；动脉中膜钙化（以肌型A的中层坏死，钙化为特征）；细A硬化：（见于高血压病）。动脉粥样硬化为中、老年疾病，随年龄增加发病率有明显上升。动脉粥样硬化近年在我国发病率有明显增加的趋势。,概述,病因动脉粥样硬化是多因素疾病，常见的危险因素有：1.高脂血症流行病学调查证明血浆总胆固醇或低密度脂蛋白水平与动脉粥样硬化的发病密切相关，血浆脂质水平越高，发生动脉粥样硬化和心肌梗死的危险性越大。2.高血压高血压患者与同龄组、同性别组的人比较，发生动脉粥样硬化较早且较重。3.吸烟吸烟者较不吸烟者患动脉粥样硬化的发病率高20倍。,病因4.性别女性在绝经期前发病率明显低于男性，绝经期后发病率迅速增加，70岁时两性发病率相似。5.糖尿病糖尿病患者发生动脉粥样硬化的年龄可提前，且病情往往较重。6.遗传动脉粥样硬化有家族聚集现象，与遗传性脂蛋白代谢基因失调有关。7.其他因素如肥胖、缺乏运动、长期紧张，焦虑，服用避孕药等。,发病机制动脉粥样硬化的发病机制至今未完全明了。一般认为有如下几种学说：1、损伤应答学说：此学说认为A粥样硬化斑形成是由于各种因子引起内皮损伤，使之分泌生长因子并吸收单核细胞粘附于内皮。2、脂源性学说：基于高脂血症与本病的因果关系。3、单核巨噬细胞作用学说：病变早期的泡沫细胞多数来源于血中的单核细胞，后者进入内皮下转变为巨噬细胞，其表面的特异性受体（LDL受体和清道夫受体）可与氧化变性LDL结合，使之摄大量的胆固醇，成为泡沫细胞。,4、平滑肌细胞作用学说动脉中膜的平滑肌细胞，在趋化因子的作用下，进入内膜，经表面受体介导吞噬脂质，形成平滑肌细胞源性泡沫细胞。,基本病变,一、病变部位大中型动脉二、病变分期1、脂纹脂斑2、纤维斑块3、粥样斑块,1、脂纹脂斑（早期病变）,眼观平坦或略突出于内膜表面，宽12MM，长短不一的黄色条纹或斑点。,镜观内皮下见大量泡沫细胞胞体圆形或梭形，体积较大，胞浆内含有大小不一的脂质空泡。,泡沫细胞的来源,血中单核细胞进入内皮下吞噬脂质而成,中膜平滑肌细胞增生移入内膜，摄取脂质而成。,1、巨噬细胞源性：,2、肌源性：,2、纤维斑块（由脂纹脂斑发展而来）,眼观病变继续发展，脂质沉积增多，病灶周围及表面的纤维组织反应性增生，形成明显隆起的斑块状病灶（称硬化斑）。硬化斑初为黄色，以后由于内膜表面大量纤维组织增生并发生玻璃样变，脂质被埋入深层，其表面形成较厚的纤维帽，斑块即变为白色，如蜡滴状。,镜观：,表层为纤维帽（大量胶原纤维，平滑肌细胞细胞外基质组成）,其下为泡沫细胞、肌细胞、巨噬细胞、脂质,3、粥样斑块,眼观,3、粥样斑块,镜观,纤维帽,胆固醇结晶,中膜萎缩,胆固醇结晶,粥样斑块复合病变,1、斑块内出血-新生血管破裂血肿-出现裂隙血液灌注血肿,2、斑块破裂粥瘤性溃疡形成,3、血栓形成,4、钙化,5、动脉瘤形成,6、血管腔狭窄（中等动脉）,1、斑块内出血,2、粥瘤性溃疡形成,3、血栓形成,4、钙化,钙化,5、动脉瘤形成,主要动脉的病变,1、主动脉粥样硬化,1）好发部位,腹主动脉后壁,降主动脉,主动脉弓,2）主要影响,较小,口径大血流急,但是：可形成动脉瘤,瓣膜病,2、脑动脉粥样硬化,1）好发部位,Willis环，大脑中动脉，基底动脉,2）主要影响,-管腔狭窄，长期供血不足脑萎缩,-供血中断脑软化,-形成小动脉瘤，破裂脑出血,主要动脉的病变,3、肾动脉粥样硬化1）好发部位：肾动脉开口处，叶间动脉2）主要影响：管腔狭窄顽固性肾性高血压合并血栓形成肾梗死多个梗死灶机化肾固缩（动脉粥样硬化性固缩肾）,主要动脉的病变,4、四肢动脉粥样硬化1）好发部位：下肢动脉2）主要影响：供血不足+耗氧增加（行走）疼痛，休息好转，再走再痛间歇性跛行/下肢萎缩动脉完全阻塞梗死或坏疽5、肠系膜动脉粥样硬化,主要动脉的病变,第五节冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病,一.冠壮动脉粥样硬化症1、好发部位：左前降支右冠状动脉左主干左旋支后降支,2、病变特点,斑块性病变多发生于血管的心壁侧半月形增厚，管腔偏心性狭窄管腔狭窄分级：I级25%II级26-50%III级51-75%IV级76%,镜观病变,斑块内出血,管腔狭窄,钙盐沉积,中膜萎缩,胆固醇结晶,内膜增厚,3、主要影响可引起心绞痛，心肌梗死，猝死,二冠状动脉性心脏病,概念,因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺血性心脏病。简称冠心病（Coronaryheartdisease),冠心病的条件,冠脉狭窄50%，有临床症状，或实验室检查示有心肌缺血表现。,1、冠状动脉供血不足2、心肌耗氧量增加,对机体的影响,原因,1、心绞痛2、心肌梗死3、心肌纤维化4、冠状动脉性猝死,（一）心绞痛,1、概念：冠脉供血不足和/或心肌耗氧量增加使心肌急剧的，暂时性缺血缺氧引起的临床综合征。2、原因：冠脉狭窄75%，有的合并血栓形成/动脉痉挛；诱因：劳累、激动、寒冷、饱餐3、表现：,（二）心肌梗死,1、概念：冠脉供血中断引起的心肌坏死,2、原因,冠状动脉粥样硬化合并,冠状动脉痉挛,C.心肌供血不足,A.血栓形成,B.斑块内出血,3、分类,冠状动脉粥样硬化合并血栓形成,冠状动脉粥样硬化合并血栓形成,冠状动脉粥样硬化合并斑块内出血,3、分类,心内膜下心肌梗死-梗死厚度内层13-整个左心室内膜下层受累时称环状梗死区域性心肌梗死(透壁性心肌梗死)-坏死累及心室壁全层，范围较大-如未累及全层但2/3室壁称厚壁梗死,5、病理变化,4、好发部位,A.最多见:左前降支供血区,B.其次是:右冠状动脉供血区,C.再其次:左旋支供血区,1）眼观病变：贫血性梗死之特点，形态不规则。2）镜观特点：凝固性坏死之特点,心肌透壁性梗死,心肌梗死1-2天后,心肌梗死1-2天后,心肌梗死3-4天后,心肌梗死3-4周后,6、合并症及后果,2）心脏破裂：1-2周内发生而致猝死,3）室壁瘤形成：可致心功能不全,4）附壁血栓形成：机化，栓塞,5）心外膜炎：无菌性纤维素性心包炎,6）心功能不全,7）心源性休克,8）机化疤痕形成：心功能不全,死亡,1）乳头肌功能失调,心脏破裂,心脏破裂,急性心包填塞,猝死,室壁瘤,室壁瘤,4、心外膜炎,为无菌性纤维素性炎,机化疤痕,（三）心肌纤维化,1.心肌纤维持续和/或反复加重的缺血缺氧所致。2.病变眼观：心增大，心腔扩张，心壁有纤维条块，透壁瘢痕。镜观：广泛性，多灶性心肌纤维化。,（四）冠状动脉性猝死,1、发病情况,诱发作用下发病夜间睡眠中发病,2、猝死原因,冠状动脉粥样硬化（多）冠状动脉痉挛（部分）,第六节原发性高血压与高血压性心脏病,概述1）是一种原因未明的，以血压升高为特征的全身性疾病，基本病变是全身细动脉硬化，常引起心.脑.肾病变。2）成人高血压140/90mmHg,4）流行病学：常见病，多见于中老年，发病在我国呈上升趋势,我国高血压患病情况,一、病因及发病机理（一）病因1、遗传因素：家族性2、饮食因素：高盐饮食3、职业与环境因素注意力集中,精神紧张,体力劳动少对视听有慢性刺激的环境4、年龄因素5、其他因素,：,（二）发病机理1.长期精神不良刺激神经兴奋抑制失调缩血管冲动去甲肾上腺素细小动脉收缩2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统3.Na+贮留血量/血管壁平滑肌敏感性,一、良性高血压（缓进型高血压）,病变部位：累及全身细动脉和小动脉,病变发展过程：,机能障碍期,动脉病变期,内脏病变期,1、机能障碍期：全身细小动脉痉挛,2、动脉系统病变期细动脉玻璃样变-累及全身细动脉，肾入球动脉和视网膜动脉有诊断意义-病变：管腔变小，管壁变厚，均质状-机理：痉挛EC受损血浆蛋白沉积于内皮下凝固成均质玻璃样物小动脉纤维性增厚-内膜胶原/弹力纤维增生，中膜平滑肌增生管壁增厚，管腔狭窄,2、动脉系统病变期,细动脉玻璃样变小动脉纤维性增厚,2、动脉病变期,细动脉玻璃样变小动脉纤维性增厚,3、内脏病变期,心脏病变：左心室向心性肥大失代偿时心腔扩张,3、内脏病变期,肾脏病变：-病变特点：两侧对称，体积，重量，质地变硬，表面均匀弥漫细颗粒状，原发性颗粒性固缩肾,-机理：病变严重区，肾单位萎缩病变较轻区，肾单位代偿肥大-临床：,3、内脏病变期脑病变：A.高血压脑病-概念：脑血管病变及痉挛Bp中枢神经功能障碍为主要表现的症侯群-病变：-临床：颅内高压,3、内脏病变期,脑病变：,B.脑软化,动脉硬化+痉挛,缺血,脑软化,血管通透性,脑水肿,3、内脏病变期脑病变：C.脑出血：-部位：基底节和内囊大脑皮质脑干,-原因：动脉硬化，管壁变脆微小动脉瘤形成豆纹动脉的特殊解剖学特点,二、恶性高血压（急进型高血压）,1、病变特点：增生性小动脉硬化：内膜增厚，内弹力膜分裂，平滑肌.胶原纤维增生，使血管壁呈葱皮样病变坏死性细动脉管：内膜中膜壁纤维素样坏死,增生性小动脉硬化：葱皮样病变,坏死性细动脉管：纤维素样坏死,2、临床特点：,青年人居多，起病急，病程短,血压持续升高,常于一年内死于:肾衰,心衰,脑出血,第七节心肌病,概念,指原因不明心肌原发性异常非炎症性疾病，又称特发性心肌病。,分类,扩张性心肌病,肥厚性心肌病,限制性心肌病,一、扩张性心肌病,以进行性心脏肥大，心腔扩张和收缩力下降为特征。1.眼观：心脏肥大，四个房室扩张呈球型，肥厚不明显，常伴内膜下及心肌间质纤维化，可有附壁血栓。2.镜观：心肌细胞伸长，肌浆变性，核大浓染，间质纤维化。3.临床：,二、肥厚性心肌病,以心肌肥大，室间隔不匀称肥厚，舒张期充盈异常及左室流出道受阻为特征。1.眼观：心脏增大，两侧心肌肥厚，室间隔肥厚尤为突出，明显突向左室，心室腔狭窄。2.镜观：心肌细胞显著肥大，肌原纤维交错排列，间质灶性纤维化。3.临床：,三、限制性心肌病,以心室充盈受限为特点。1、眼观：心腔狭窄，心室内膜纤维化，内膜增厚可达2-3毫米，心室壁僵硬无弹性。2、镜观：心内膜纤维化，玻璃样变，内膜下心肌萎缩，变性。,第八节心肌炎,概念,指各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症，最常见为病毒性及细菌性心肌炎。,类型,病毒性心肌炎,细菌性心肌炎,孤立性心肌炎,一、病毒性心肌炎,1.病原：亲心肌病毒柯萨奇埃可流感病毒2.发病机理：病毒直接破坏心肌细胞T细胞介导免疫反应间接引起心肌炎症3.病变：4.临床：,：,3、病变：心肌细胞变性坏死，间质炎症细胞浸润，晚期心肌间质和内膜纤维化。,二、细菌性心肌炎,1、病因及发病机理：,败血症，脓毒血症侵及心肌,细菌毒素引起心肌炎症,2、病变：,眼观：灰黄色小脓肿,镜观：,心肌细胞变性坏死,中性白细胞浸润，可形成小脓肿。,小脓肿,三、孤立性心肌炎,1.原因不明，常见于20-50青中年人。2.病变：分两型1）弥漫性间