烧伤那点事儿

烧伤那点儿事儿,宁方刚国安学习小组北京积水潭医院烧伤科,男性，33岁，2011年4月25日凌晨1点全身多处火焰烧伤。入院诊断：热烧伤98%，三度90%；中重度吸入性损伤；烧伤休克。2011年7月7日，伤后73天，患者残余创面不足3%，一般情况良好，转普通病房继续治疗。,病例：,休克期度过顺利，未出现肾衰、心衰、肺水肿等严重并发症。多次呼吸道蜕膜组织脱落均顺利排出，未出现呼吸道梗阻。大面积皮肤烧伤和呼吸道烧伤情况下，未出现严重创面脓毒症及呼吸道感染。经创面和创缘留置深静脉导管2月，未发生导管源性感染。长期使用高档广谱抗生素，未出现严重菌群失调、二重感染和真菌感染。大面积创面严重消耗状态下，未出现明显营养不良及严重水电失衡。多次收受植皮均达到预期效果，未出现大范围皮片坏死、,细节决定成败！,休克呼吸创面感染营养,烧伤那点儿事儿,真正在休克期死亡的患者已经很少了。死在休克期的，也往往是死于未及时行气管切开导致的窒息。仅仅满足于度过休克期是不行的，我们追求的是平稳度过。休克期最重要的工作是补液，而不是切痂。患者一入院，就要立即开放3条通路：静脉、气道、尿管。休克期的液体复苏要在第一时间进行。,休克,2天：积极抗休克，顺利度过休克期。2周：黄金时期完成大部分创面切痂及微粒皮植皮手术。2月：反复扩创植皮，将残余创面面积控制在5%以下。,大面积烧伤治疗节奏,休克期不做大的清创休克期不翻身除非肾衰，否则不要做血滤除了复苏用液体、抗酸药物和抗生素外，尽量不加其他药物。不给高糖和静脉营养。休克期内，是否有利于血流动力学稳定，是评判治疗措施是否正确的首要标准。休克期切痂：一场死亡游戏。,血流动力学的稳定：压倒一切的任务,最初的几个小时对复苏效果至关重要，一旦这段时间补液量不足，休克加重，微循环淤滞，血管通透性增加，必然导致休克加重和休克期延长。血管活性药物和利尿剂：一个暂时好看一些的指标，和持续存在难以挽回的恶果。血压、心率、尿量、神志-，每一个指标都可能是被扭曲的，但综合在一起肯定是真实的。,休克期的问题归根结底是容量的问题,碳酸氢钠：不是为了纠酸。利尿剂：不是因为尿少。冲刷肾小管，避免血红蛋白和肌红蛋白的沉积才是真正的理由。充分补液是前提,碳酸氢钠和利尿剂的使用,公式仅供参考早期不宜补充胶体CVP不可靠。,休克期补液,休克期：低钠高钾休克期后：高钠低钾。主要补液目的是补充大量水分。主要平衡紊乱是高钠血症。估算：1%面积50ml+烤灯+气道切开,休克期后的补液,抢救的ABCAIRWAY，是永远的无争议的A，是重中之重。对这个A，临床医生一定要A级戒备。一旦呼吸道出现严重问题，往往导致患者短期内死亡，而医生往往措手不及。,呼吸,伤后36-48小时为高峰，这时候最大的危险，是呼吸道水肿，导致患者窒息。喉烧伤，根据纤维喉镜所见，可分为充血性，水肿型，和梗阻型。梗阻性需要立即做气管切开，水肿型需要密切观察随访，必要时做切开，充血型者一般保守治疗即可。水肿是一个动态过程，可能进展极其迅速。因此要动态观察。气管切开是最有效的预防呼吸道梗阻措施,呼吸道烧伤第一个阶段,有憋气等症状：切！纤维支气管镜提示梗阻危险：切！面积超过70%：切！不知道该切不该切的时候：切！宁杀错，不放过！,气管切开,中重度吸入性损伤的伤后4天到17天。呼吸道的蜕膜脱落导致突发窒息，是这个阶段主要危险。,第二阶段,要通畅，呼吸道不能干燥，干燥的蜕膜和痰痂引起阻塞的风险大大增加。所以要注意呼吸道湿化。要通畅，就不能有太多分泌物积存，大量的痰液积存在呼吸道内是极其危险的，所以要勤注水吸痰。要通畅，就要让患者及时把脱落的蜕膜和痰液刻出来，所以不要用太大量的镇静药物。要通畅，气管切开套管最好是带可更换内套管的。以便于清理痰痂。要通畅，所以要注意翻身，拍背，体位引流。十分的耐性，百倍的细心！,呼吸道通畅：重中之重,后期的呼吸系统感染和ARDS重在预防：休克期的平稳度过，手术时候避免大量出血和血压波动，积极正确的呼吸道管理，合理的抗生素使用，等。,第三阶段,创面是万恶之源！,创面,烧伤深度有个动态变化过程。特大面积烧伤患者创面总体而言是逐渐加深。特大面积烧伤患者，不可能存在大范围浅度创面，因为这些创面绝大部分将转化为深度创面！不要被假象蒙蔽！,创面深度判断,早期：暴露，刷银，烤灯照射-成痂！不成痂，则成仁！黄金时期（3-14天）：分次去除痂皮，覆盖创面。黄金时期后：反复扩创植皮消灭剩余创面,创面处理,伤后第3天或4天，去除一侧上肢和对侧下肢痂皮，取头皮做微粒皮植皮，大张异体皮覆盖。头皮按照3%计算，供受比约为1:9.伤后第8或9天，头皮已经愈合，可再次取用，去除另外一侧上肢和对侧下肢痂皮，取头皮做微粒皮植皮，大张异体皮覆盖。头皮按照3%计算，供受比约为1:9.伤后第13或14天，头皮可再次取用，去除胸部痂皮植皮。胸部微粒皮存活一般较差，可以按1:4或者1:5的比例来做。背部皮肤很厚，一般很难烧出真正的三度创面，一般不切削痂，可等待创面痂下愈合，不能愈合的部分，待溶痂后植皮。,黄金时期经典安排,切痂：手术时间短，出血少，植皮成活率高。但术后功能差。削痂：手术时间长，出血多，植皮成活率低。但术后功能好。如何选择？知其可为而为之，知其不可为而不为。好心办错事，和恶意办错事，对患者来讲没有什么不同。,手术方式的选择,4.25：受伤入院4.29：左下肢及右上肢切痂，微粒皮植皮，腹部取皮，头部削痂。5.6：右下肢及左上肢切痂，微粒皮植皮，腹部取皮，头部削痂。5.16,5.23，6.1，6.8，6.15，6.24，6.29：全身扩创植皮，头部取皮术。,本患者手术情况,目前最主要的死亡原因。感染主要来源于创面、导管、呼吸系统。抗生素：别迷恋哥，哥有时候真没辙。抗感染治疗贯穿于整个烧伤治疗过程，制定抗生素使用方案必须从一开始就有全局观念。不谋全局者，不足谋一城！,感染,积极的创面处理。妥善的导管护理。正确的呼吸道管理。良好的支持治疗。合理的抗生素应用。隐患重于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山！,抗感染,早期让创面顺利成痂。黄金时期完成大部分创面覆盖。第4周以后，至创面面积缩小至足够范围之前，患者始终处在创面脓毒症的威胁之下。引流一定要通畅，植皮一定要积极。无保护创面面积一定要控制在5%以内。控制创面感染最好的办法，就是消灭创面！,积极的创面处理,早期尽量利用外周静脉。导管保护。置管部位优先植皮，创造安全置管环境。及时更换，宁枉勿纵！出现不明原因的体温异常或其他感染迹象，立即更换导管。,妥善的导管护理,湿化，吸痰，拍背，体位引流。扩张气管及化痰药物。使用呼吸机时一定要注意排痰。使用呼吸机时：不追求高氧合，给尽可能低的氧浓度和气道压力。PEEP使用不宜过于保守。,良好的呼吸道管理,早期胃肠道营养支持：减少菌群移位。胃肠道优先：符合生理，维护胃肠道功能，降低胃肠道菌群失调风险，减少菌群移位。静脉高营养是导管感染的重要危险因素。生长因子，胸腺肽，免疫球蛋白：有用，但不要有过高期望值。,良好的支持治疗,4.25-5.12：使用抗生素17天。5.16-5.27：使用抗生素12天。6.1-6.17：使用抗生素18天。6.24-7.4：使用抗生素11天。,合理的抗生素应用,早期：在创面成痂良好，导管呼吸道护理得当情况下，无需使用最高档抗生素。中期：创面开始大范围溶痂，异体皮开始大范围脱落，同时耐药菌株开始出现，需及时根据药敏结果和科室经验换用较高档抗生素。后期：随着创面逐渐缩小和肉芽屏障形成，创面感染逐渐减轻，可根据细菌学结果选择相对窄谱抗生素并最终停用抗生素。敌不动，我不动；敌欲动，我先动！料敌于先，牢牢占据主动！,抗生素的选择,抗生素连续使用不宜超过3周。争取间断停用抗生素，每次3天左右。停药期间密切观察。广谱抗生素使用10天以上，口服抗真菌药物。口服补充肠道正常菌群。,避免二重感染和真菌感染,PN:肠道功能障碍，脂肪肝，脓毒症，导管感染等。前瞻性研究证实PN可增加重度烧伤患者死亡率。EN：符合生理，保护胃肠道，减少感染风险。PN仅适用于无法进行EN，或EN远不能满足能量需求的时候。,营养：PN还是EN?,入院后立即留置鼻饲管。休克期：少量鼻饲，保护肠粘膜，促进肠道功能恢复。休克期后：