第一章-临床实验室管理PPT课件

.,1,涂建成,检验系、检验科电话邮:jian_1999,常用肾脏功能实验室检测,.,2,掌握肾小球、肾小管功能检测的项目选择、参考值及其临床意义。熟悉肾功能检查项目的选择和应用。,教学大纲要求,.,3,主要内容一、复习肾脏结构与功能-提问为主(简单)二、常用肾脏功能实验室检测指标（重点)三、常见肾脏疾病实验诊断（要点）四、肾脏疾病实验室检测实例（案例分析）,.,4,一、肾脏的结构与功能,问题？,每天流过肾脏的血流量多少？为何单肾能维持相对健康？肾单位及其组成？结合结构简单回顾肾脏的生理功能？何谓GFR？,.,5,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,.,6,肾脏的解剖和生理功能,肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能,.,7,肾脏的生理功能,生成尿液水、代谢产物、废物、毒物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡内分泌功能分泌激素:肾素肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素族红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,.,8,肾脏疾病或者其它疾病导致肾脏功能障常见临床表现,水肿尿液改变乏力脸色苍白,.,9,二、常用肾脏功能实验室检测指标,.,10,主要样本尿液：肾脏疾病极为重要样本-越来越被重视血液：众多指标特点血尿联合检测和分析众多功能实验-尿液浓缩稀释、葡萄糖最大重吸收。,肾脏疾病实验室检查样本及特点,.,11,常用肾功能检查,.,12,各种物质经肾排泄的方式,.,13,（一）肾小球滤过功能常用指标及价值,.,14,“标准”物质：菊粉-菊粉清除率临床常用：肌酐清除率（目前最常用）血肌酐胱抑素C尿素氮、尿酸其它99锝DTPA血2微球蛋白,.,15,1.肾小球滤过率（GFR）和肾血浆清除率GFR-评价滤过功能最重要的参数-用单位时间内经肾小球滤出的血量GFRUxV/Px：120ml/min肾血浆清除率（clearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx)（ml/min或L/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同GFRCxUxV/Px,.,16,Cin原理果糖聚合物（从植物块茎中提取），只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平卧静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin),2.菊粉清除率（Cin),.,17,计算：Cin=UinV/PinGFR正常参考区间男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min优点：准确反应GFR，是目前测定GFR的金指标缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少,菊粉清除率（Cin),.,18,原理：肌酐只从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少排泌，血液中肌酐水平反映肾脏滤过。当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。参考区间值：全血肌酐：88.4176.8mol/L血清或血浆肌酐：53106mol/L（男性）4497mol/L（女性）,3.血肌酐（Scr）,.,19,根据血Scr估算Ccr：Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升；性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,（140-年龄）体重（kg)72血肌酐浓度(mg/ml),(男性）,（140-年龄）体重（kg)85血肌酐浓度(mg/ml),(女性）,.,20,临床意义一定程度反映肾小球滤过功能损害情况Scr的倒数预测肾功能进展鉴别肾前性和肾性氮质血症肾前性:Scr200mol/L;BUN/Cr10:1(mg/dl)肾性:Scr200mol/L;BUN/Cr10:1,.,21,原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少排泌内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,4.内生肌酐清除率,.,22,样本留取方法：素食（低蛋白，禁大量肉食）、避免剧烈运动3天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）,内生肌酐清除率,.,23,Ucr(mol/L)U(ml/min)纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法参考区间：80-120ml/min,Pcr(mol/L),=,Ccr(ml/min),计算,.,24,Cockcroft公式：140年龄（岁）体重(kg)男性：Ccr=血肌酐浓度（mg/dL）72140年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr=血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者,.,25,CCr评估肾小球滤过功能,80ml/min提示肾功能有损伤。5080ml/min为肾功能不全代偿期；2550ml/min为肾功能不全失代偿期；25ml/min为肾功能衰竭期（尿毒症期）；10ml/min为尿毒症终末期。,.,26,影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损（AKI）评估肾小球功能受损程度指导治疗,.,27,NGAL作为潜在早期AKI标志物原理示意图,ClinChemLabMed2012;50(9):15051517,NGAL、KIM1、IL18,Scr、BUN、CysC？,.,28,.,29,AKI是否发生、是否及何时需要开始替代治疗、AKI的死亡率及预后检测,.,30,ClinChemLabMed2012;50(9):14891493,.,31,肾功能出现损伤（kidneyfunction）,肾损伤因素的存在（kidneyinjury）,肌酐和NGAL作用,.,32,来自B,.,33,5.血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收参考区间：3.27.1mmol/L(9mg/dl20mg/dl）临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,.,34,肾功能不全分期,CcrScrBUN（ml/min)(mol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期80519(氮质血症期）肾衰竭期19104457072028.6尿毒症期（肾衰竭晚期）70728.6,.,35,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr10:1肾前性少尿/肾外因素蛋白质分解或摄入过多,.,36,6.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,胱抑素（cystatinC，cysC）属非糖基化的碱性蛋白质，pH9.5,分子量约13kD，属半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin超家族成员；机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其产生率多相对衡定状态。完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解。参考区间：血浆1.0mg/L(0.6mg/L2.5mg/L)临床意义：反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。在监测肾功能时是一个敏感的指标，能发现早期肾功能损害,.,37,CystatinC在体液中的分布,Bloodplasma:0.96mg/LCSF:5.8mg/L(3.212.5)Urine:0.095mg/L(0.0330.29)Saliva:1.8mg/LSeminalplasma:51.0mg/LAmnioticfluid:1.0mg/LTears:2.4mg/LMilk:3.4mg/L,ClinBioChem2005;38:1-8JBiolChem1986;261(24):11282-9,.,38,胱抑素C估测GFR换算表,ClinChem2005;51:1420-31,.,39,CysC优缺点,胱抑素C提供快速、简单和可靠的肾功能预测方法敏感度优于以肌酐为基础的评估基本不受年龄、性别和体重影响（一个简单的公式适用于从4个月到93岁的成人）单纯用血样就可以得到GFR的结果目前没有进入指南,.,40,7.放射性核素肾小球滤过率测定-同位素,.,41,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mLmin-1、女11515mLmin-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量专门仪器设备,价格。,.,42,8.血2微球蛋白(2-MG)浓度,原理体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考区间1.5mg/L临床意义：与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响缺点炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)肾小管功能障碍也影响。,.,43,原理尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平参考区间男性168488molL；女性178387molL。,9.血尿酸,.,44,临床意义原发性高尿酸血症：主要见于原发性痛风，由先天性酶缺乏或功能失调引起。继发性高尿酸血症：多种慢性肾脏疾病及肾衰竭白血病和肿瘤：白血病和其他恶性肿瘤细胞分裂旺盛，核酸分解加强，内源性尿酸增加用噻类利尿剂等药后，可抑制肾小管排泌尿酸，长期禁食和糖尿病，致血酮体升高，竞争抑制近端小管尿酸的排泄，可使血尿酸增高；子痫：可能由于妊娠高血压血管痉挛，使肾血流量减少，尿酸排泄障碍，使血中含量增高；此外，本病常由于胎盘缺氧、糖酵解增强，血中乳酸增高，可竞争抑制近端小管尿酸的排泄，致血中尿酸增高,.,45,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性病因诊断:指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数,.,46,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查,.,47,（二）肾小管功能检查及临床价值,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,.,48,近端小管功能测定,小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,.,49,尿2-MG升高的意义可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性上尿路感染肾移植急性排异反应2.尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中0.009临床意义急、慢性肾功能损伤间质性肾炎老年等,.,56,8.尿渗透压（Uosm）测定,原理：尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。,.,57,结果：尿渗透压：600-1000mOsm/kgH2O血渗透压：275-305mOsm/kgH2O尿/血3-4.5:1低渗尿:300mOsm/kgH2O左右等渗尿：20mmol/L临床意义：尿酸化功能异常肾小管性酸中(renaltubularacidosis,RTA),.,61,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,.,62,10.酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿PH意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,.,63,10.碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验,NaHCO3近端小管重吸收HCO3排泄率意义：HCO3排泄率15%,提示近端小管性酸中毒。,尿HCO3ScrUcr血HCO3,100,.,64,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型病理血钾尿PH尿糖/氨基酸碱负荷酸负荷2型RTA近端小管15%PH6.0-5.5泌H障碍3型RTA1,2型RTA混合4型RTA醛固酮作用肾功能不NH3产生正常全性,.,65,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查,.,66,肾血流量测定原理,尿中的量=流入的量-流出的量UV=P血浆流速-P1血浆流速设：P1=0则：血浆流速（RPF）=UV/P,.,67,对氨马尿酸盐（PAH)清除试验,原理：20经肾小球滤过80%经肾小管排泄测定：RPF临床意义：升高：急性肾炎代谢增高降低：慢性肾炎高血压心衰休克移植肾急性排异,尿PAH浓度尿量血PAH浓度,100%,.,68,肾脏活体组织病理检查,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”指导选择治疗方案判断预后判断治疗效果（重复肾活检）,.,69,肾脏活体组织病理检查,适应征原发性肾脏病急性肾炎综合征慢性肾炎综合征原发性肾病综合征无症状血尿（畸形红细胞）无症状性蛋白尿继发性或遗传性肾脏病急性肾功能衰竭移植肾,.,70,肾脏活体组织病理检查,绝对禁忌征明显出血倾向重度高血压精神病或不配合操作孤立肾萎缩肾,相对禁忌征肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤多囊肾过渡肥胖重度腹水心衰严重贫血休克妊娠,禁忌征,.,71,（二）肾小球肾炎,（三）肾病综合征,（四）糖尿病肾病,（五）肾小管性酸中毒,（一）急性肾损伤AKI,（六）慢性肾功能衰竭和尿毒症,（七）全身性疾病的肾脏损害,三、常见肾脏疾病的实验诊断,.,72,(一)急性肾功能衰竭（ARF）,以前称为:急性肾功能衰竭(ARF)，肾脏功能快速下降无法维持氮平衡。原理：任何原因导致由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾功能衰竭(ARF)。起病急聚、病程短，进行性血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症是诊断AFR的主要依据。,.,73,实验室指标要点,尿液是最重要非创伤性实验室检测肾单位功能试验，镜检红细胞和异常白细胞，细胞管型和颗粒管型提示缺血和中毒，尿比重。GFR评估的预后评估价值大于诊断价值肌酐升高并持续上升BUN/Scr比值：肾性AKI（10-15:1，正常）；肾前性AKI20:1Ucr/Scr比值：肾前性AKI-升高，肾性AKI-降低AKI时以下几个指标比肌酐更早升高：KIM-1、NAG、NGAL、RBP和IL-18。,.,74,（二）肾小球肾炎(GN),肾小球炎症和血尿为特征，常伴GFR下降，有急性和慢性。是以常伴随蛋白尿、高血压、水肿、有时候有少尿，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。分为非增生和增生型非增生型：局灶性节段性肾小球硬化症、膜性肾病、微小病变增生型：IgA肾病、感染后肾炎、膜增生肾炎、急进型肾炎。,.,75,急性GN实验室检查典型改变,尿常规检查：血尿、尿蛋白（多为轻、中度、24小时50%有原发肾脏疾病、15%来自系统疾病如DB和SLE、6%淀粉变性。,.,77,实验室检查,尿蛋白测定：成人：24小时尿蛋白3.5g/24h、儿童：50mg/kg/day.主要是白蛋白。可有血尿、氮质血症；有颗粒和上皮管型。血蛋白：血总蛋白和白蛋白降低(350mg/dl.营养状态差时可以出现正常或者低胆固醇血症，-提示预后不好。TG和血脂升高。低血浆清蛋白、血浆免疫球蛋白、脂质测定对诊断和治疗亦有价值，血浆相应抗体和补体浓度和成分的变化对病因的诊断有一定的参考价值。肾脏病检确诊,.,78,四、糖尿病肾病,diabeticnephropathy，DN又称Kimmelstiel-Wilsondisease无其他肾脏疾患的糖尿病患者出现持续性蛋白尿和进行性肾功能不全。1/3DB确诊患者发展DN。尿液白蛋白是早期指标，高特异性和高阳性预测价值；也与DB的病程延长、血糖控制差、高血压、视网膜病变、神经改变、肾功能不全等成正相关。随机尿液ALB30-300mg/day,或者30-300mg/g肌酐，少见血尿，通常在DB发病5-10年。血浆蛋白常下降，尤其在进展期。肌酐和BUN逐渐升高，蛋白尿后几年会出现氮质血症检测和维持血液中HbAc1在目标水平（7.0%)有助于延缓DN进展。,.,79,五、肾小管性酸中毒,renaltubularacidosis,RTA指各种原因所致肾小管泌H+和（或）重吸收HCO3-功能障碍产生的代谢性酸中毒。特发性者多有家族史，继发性者见于许多肾脏疾病或全身疾病。根据发病部位及功能障碍特点，可分为四种临床类型。,.,80,实验室检查,血气分析尿pH、尿二氧化碳分压、尿碳酸氢盐、可滴定酸和铵离子测定，碳酸氢盐清除率测定和尿电解质测定。,.,81,（六）慢性肾功能衰竭,CRF，是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物（尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，以致于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综合征。它不是一种独立疾病，而是一个临床综合征。,.,82,实验室检验,肾小球滤过率测定水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定对疾病的治疗有参考意义血液透析须随时了解透析效率、水分、贫血状态和早期发现并发症。,.,83,（七）全身性疾病的肾脏损害,全身性疾患导致肾脏损害的疾病主要有：内分泌代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性病为主；自身免疫性有关的疾病如红斑狼疮性肾炎；肾循环障碍的肾静脉血栓症、肾梗死；遗传性疾患如多囊性肾病、Alport症侯群；血液疾患如多发性骨髓瘤等。,.,84,四、肾脏疾病实验室检测实例（案例分析）,.,85,简要病史：女性，32岁。因“感冒”后一周出现全身浮肿、腰痛来诊，尿常规及血浆蛋白结果如下：尿常规：PRO+（正常为阴性）GLU-（正常阴性）RBC3-5/高倍（正常0-1/高倍）WBC3-5/高倍（正常0-5/高倍）24小时尿蛋白定量：4g（正常150mg/24小时）血浆白蛋白（ALB）22.6g/L（参考区间：35-50g/L）诊断、鉴别诊断及其依据？拟进行进一步检测指标？,.,86,诊断、鉴别诊断及其依据？拟进行进一步检测指标？诊断：肾病综合征。需要鉴别：肾小球肾炎，糖尿病肾病，分析：典型“三高一低”表现，即：高度浮肿、大量蛋白尿、高血压及血浆白蛋白明显减低，该患者全身浮肿、尿中蛋白（PRO）“+”尿蛋白定量4g/24h，而血浆白蛋白只有22.6g/L，符合较为典型。GLU（尿糖）阴性，说明肾损害并非糖尿病所致，另外尿中尚见较多量红细胞（RBC）和白细胞（WBC），表明泌尿系有一定程度的感染存在。该病主要危害在于大量的蛋白质从尿中漏出丢失，尿中故可查到大量蛋白（一般+），血浆白蛋白明显减少，而患者由于低蛋白血症出现全身浮肿。进一步明确诊断：可以通过血脂分析、血肌酐、胱抑素、beta-2微球，NGAL等分析尿液蛋