疼痛-症状诊断-诊断学-高职高专PPT课件

第一章常见症状疼痛,河南推拿职业学院2018-2019学年第一学期诊断学2017级康复治疗技术专业用第一篇症状诊断,（pain）,1,复习旧课,1.发热的原因有哪些？,2.发热的基本机制有哪些？,3.临床常见的发热类型有哪些？,疼痛（pian）,3,.,疼痛概述,疼痛是常见的临床症状：个体差异很大疼痛具有保护作用：提示疾病的存在，是机体避开或除去损伤的信号，疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤（国际疼痛学会IASP),4,.,疼痛的发生机制,各种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛（定位疼痛、情绪反应）,传导途径,5,致痛物质：引起疼痛的刺激物,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类，钾离子、氢离子、酸性产物等,6,痛觉传导途径,7,疼痛的分类,疼痛的分类,按刺激性质分1.机械性痛：组织在外力的作用下会产生机械性变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。2.温度性痛：是指某些疾病因温度的变化而产生的疼痛。3.化学性痛：组织受损或有炎症反应时，化学物质的升高超过阈值，常发生于创伤后20-30天之内或有炎症、感染性疾病时。,9,疼痛的分类,按炎症病因分1.炎症性痛：是指由正常的无伤害刺激引起的疼痛。2.非炎症性痛：是指由病理性原因引起的疼痛，如结石、癌症等。,10,按发病机理分1病理生理性疼痛：由伤害性刺激和非伤害性刺激引起的疼痛。2精神心理性疼痛：是指一些查不出器质性原因的慢性疼痛，往往由于精神心理因素、心理冲突、情绪障碍或心理疾病等四处求医，反复做各种检查，始终不得缓解的疼痛。,疼痛的分类,11,按疼痛感觉分1快痛：是在皮肤受到刺激时很快发生的一种定位清楚而尖锐的刺痛，在撤除刺激后又很快消失。2慢痛：是一种定位不明确的烧灼痛，潜伏期长，可持续长达数秒或更长。3顽固性痛：是指某些患有慢性疼痛的病人虽然经过积极的原发病治疗和各种止痛药的治疗，疼痛不能缓解，反复发作，而且严重影响病人的正常生活和工作的疼痛。,疼痛的分类,12,按疼痛强度分1轻度痛：是指疼痛可以忍受，并能正常生活、睡眠不受干扰的疼痛。2中度痛：是指疼痛明显，不能忍受，患者要求用镇痛药，睡眠受到干扰的疼痛。3重度痛：是指疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰的疼痛，可伴有植物神经功能受到紊乱表现或被动体位。4极度痛：为一种持续性剧痛，伴血压、脉搏等变化的疼痛。,疼痛的分类,13,按时间模式分1一过性疼痛：是指疼痛在短时间内一次或数次出现。2间断性疼痛：是指不定期的、没有规律性的疼痛。3周期性疼痛：是指疼痛发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。4持续性疼痛：是由于机体组织受到各种损害刺激而产生的痛觉。,疼痛的分类,14,按机体部位分1.躯体性痛：是指身体痛，包括头痛、肩酸背痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰痛等。2.内脏性痛：是指痛觉发生缓慢、持续时间长、定位不准确、对刺激性质分辨能力差、对机械牵拉、缺血、炎症等刺激敏感的一类疼痛。,疼痛的分类,15,按神经部位分1中枢神经性痛：是指由中枢神经系统损伤引起的疼痛。2周围神经性痛：是指由周围神经系统损伤引起的疼痛。3植物神经性痛：是指由植物神经系统原发性病变或功能障碍而引起的疼痛。,疼痛的分类,16,按病程长短分1急性痛：在几小时、几天、直至6个月以内可缓解的疼痛。2慢性痛：持续6个月以上的疼痛。,疼痛的分类,17,按表现形式分1原发痛：是指组织内的神经末梢直接受到机械性或化学性刺激而产生的疼痛。2牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种现象称牵涉痛。3放射痛：又称扩散痛，是指神经的一个分支受到刺激或损害时，疼痛除向该分支支配区放射外还可累及该神经的其他分支支配区而产生疼痛。,疼痛的分类,18,牵涉痛（referredpain）,内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部分也发生痛感或痛觉过敏区,发生机制：持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋并在后角发生联系,19,牵涉痛（referredpain）,内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部分也发生痛感或痛觉过敏区,发生机制：持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋并在后角发生联系，故牵涉痛的部位对于判断病变部位有一定的帮助。,20,胰腺,结肠,卵巢,肺膈,胆囊附件,牵涉痛地图,21,按疼痛的原因分类1创伤性疼痛2炎性疼痛3神经病理性疼痛4癌痛5精神（心理）性疼痛,疼痛的分类,22,疼痛划分为10级，0级为无痛，10级为剧痛,23,.,0246810,面部表情测量图,24,问诊要点,临床特点合并症状相关病史个人史（职业、接触史等）诊疗经过,25,临床特点,1、发病的情况：是持续性或发作性，发作时间，间歇长短2、疼痛部位3、疼痛的性质与特点4、牵涉或放射痛的部位5、诱发与缓解的因素6、伴随症状,26,复习旧课,1.头痛的原因有哪些？,2.头痛的发生机制是什么？,3.临床常见的胸痛病因有哪些？,主要内容,头痛（headache）胸痛（chestpain）腹痛（abdominalpain）,28,.,头痛,发生机制病因临床表现伴随症状,29,病因,1、颅内病变：2、颅外病变：3、全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他4、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛,30,颅内病变,1、感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿2、血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形3、占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病4、颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症5、其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫,31,颅外病变,1、颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤2、颈椎病及其他颈部疾病3、神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛4、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛,32,发生机制,1、血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、移位等。2、脑膜受刺激或牵拉3、具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉4、头颈部肌肉的收缩5、五官和颈椎病变引起的头面痛6、生化因素和内分泌紊乱7、精神因素和神经功能紊乱,33,分类：根据缓急-急性2周亚急性3月慢性3月根据病因1.原发性（丛集性、紧张性、偏头痛）2.继发性（外伤、感染等）,34,问诊要点,临床特点合并症状相关病史个人史（职业、接触史等）诊疗经过,35,临床表现发病情况,感染性疾病,脑血管性疾病,血管性头痛神经官能症,颅内占位性疾病,肌紧张性头痛,36,.,临床表现头痛部位,一侧,位置深且弥散,额部或全头,全头,合并颈部疼痛,表浅，局限于眼部、额部或颞部,37,.,38,临床表现头痛程度及性质,39,.,临床表现出现时间与持续时间,清晨加剧,清晨或上午,晚上,可能与月经周期有关,40,.,临床表现加重或缓解的因素,高血压性、颅内感染性、血管性、颅内肿瘤,丛集性,颈肌急性炎症,偏头痛,颈肌痉挛,41,.,伴随症状（一）,1、同时伴剧烈呕吐2、伴眩晕3、伴发热4、慢性进行性头痛伴精神症状5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍,颅内压增高,小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足,全身感染性疾病或颅内感染,颅内肿瘤,脑疝,42,伴随症状（二）,6、伴视力障碍7、伴脑膜刺激症8、伴癫痫发作9、伴神经功能紊乱,青光眼或脑瘤,脑膜炎,脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤,神经功能性头痛,43,检查要点,1.测体温、呼吸、脉搏、血压及观察面容发热见于急性感染、中异、某些急性中毒、脑出血后等;体温过低见于垂体前叶功能减退症、急性乙醇中毒等。呼吸急促常见于心功能不全或急性高热。血压升高见于高血压病。急性面容见于脑出血、中暑、急性乙醇中毒、急性颠茄类中毒等。急性一氧化碳中毒者口唇呈樱红色。,44,检查要点,2.注意有无偏瘫、脑膜刺激征等伴偏瘫者为一侧性脑血管病;伴脑膜刺激征者为脑膜炎、脑膜脑炎与蛛网膜下腔出血。3.神经系统与五官科检查口腔、眼(包括眼底)、耳鼻咽喉检查等。4.实验室与器械检查(1)血液检查:周围血象检查可提示有无化脓性炎症。尿毒症时血中肌酐、尿素氮明显增高。(2)脑脊液(CSF)检查:是诊断脑膜炎、蛛网膜下腔出血的重要诊断依据。,45,检查要点,4.实验室与器械检查(1)血液检查:周围血象检查可提示有无化脓性炎症。尿毒症时血中肌酐、尿素氮明显增高。(2)脑脊液(CSF)检查:是诊断脑膜炎、蛛网膜下腔出血的重要诊断依据。(3)血气分析:肺性脑病、一氧化碳中毒时有明显的改变。(4)免疫学检查:脑寄生虫病时可做抗原皮内试验。,46,检查要点,4.实验室与器械检查(5)脑电图检查:有助于癫痫、颅内占位性病变的诊断。(6)影像学检查:X线摄片、脑动脉造影、电子计算机体层扫描(CT)、放射性核素脑扫脑超声波检查、数字减影血管造影(DSA)、核磁共振(MRI)等，对脑血肿、脓肿、肿颅骨骨折、颅骨疾病、颈椎病、鼻窦炎等可提供有价值的诊断依据。(7)病理组织检查:有助于鼻咽癌、颞动脉炎等的诊断。,47,胸痛,发生机制病因临床表现伴随症状,48,发病机制,发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。感觉神经纤维：肋间神经、支配主动脉的交感神经、支配气管和支气管的迷走神经、膈神经,49,病因,1、胸壁疾病：皮下蜂窝织炎带状疱疹肋间神经炎2、心脏与大血管疾病冠心病主动脉夹层心包炎3、呼吸系统疾病胸膜炎气胸支气管炎肺栓塞4、纵隔疾病纵膈气肿纵膈肿瘤5、其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿脾梗塞等,50,问诊要点,临床特点合并症状相关病史个人史（职业、接触史等）诊疗经过,51,临床表现发病年龄,结核性胸膜炎,自发性气胸,心肌炎心肌病风心病,心绞痛,心梗,支气管肺癌,52,.,临床表现胸痛部位,53,.,临床表现胸痛程度及性质,54,.,临床表现持续时间,55,.,临床表现影响因素,56,.,伴随症状,1、伴苍白、大汗、休克2、伴有咳嗽、咳痰、发热3、咯血3、伴呼吸困难4、伴吞咽难,57,检查要点,1.测T-P-R-BP及观察胸腹部有无阳性体征自发性胸骨痛白血病？肋间触痛肋间神经炎？胸腔积液（胸膜摩擦音）胸膜炎？呼吸音消失/减弱自发性气胸？心包摩擦音心包炎？,58,检查要点,2.实验室及器械检查(1)血常规及血沉检查在对鉴别感染与非感染、器质性与功能性疼痛有帮助。(2)肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶乳酸脱氡酶及其同工解的测定，有助于急性心肌梗死的诊断。(3)胸腔穿刺或心包穿刺能发现胸腔或心包有无积液，并可做有关的实验室检查，血性积液常由恶性肿瘤引起，可发现肿瘤细胞。,59,检查要点,2.实验室及器械检查(4)X线胸片检查可发现与胸痛有关的肋骨、脊椎、胸骨、纵隔、主动脉、心、肺与胸膜的病变，钡餐检查有助于发现上消化道疾病。(5)超声波检查有助于发现与胸痛有关的心脏、大f管及上腹部疾病。(6)心电图检查对诊断心绞痛与心肌梗死有重要价值。,60,检查要点,3.治疗性诊断如胸壁局部病变做局部普鲁卡因封闭，胸痛可暂时消失提示与心脏无关。含服硝酸甘油后，心绞痛迅速缓解，而对急性心肌梗死则无效。气胸患者可行诊断性胸腔穿刺，既可解除患者呼吸困难又可确诊。,61,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起,腹痛,62,.,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛。,63,.,1、腹腔器官急性炎症5.腹腔内血管阻塞2、空腔脏器阻塞或扩张6.腹壁疾病3、脏器扭转或破裂7.胸腔疾病所致的牵涉性痛4、腹膜炎症8.全身性疾病所致的腹痛,急性腹痛病因,64,.,慢性腹痛病因,1、腹腔脏器的慢性炎症5、脏器包膜的牵张2、空腔脏器的张力变化6、中毒与代谢障碍3、胃、十二指肠溃疡7、肿瘤压迫及浸润4、腹腔脏器的扭转或梗阻8、胃肠神经功能紊乱,65,.,内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛,腹痛的发生机制,66,.,内脏痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点：疼痛部位含混，接近腹中线疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状,内脏性腹痛,67,.,躯体痛：来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：定位准确，可在腹部一侧痛的程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,躯体性腹痛,68,.,问诊要点,临床特点合并症状相关病史个人史（职业、接触史等）诊疗经过,69,临床特点,1、发病的情况2、疼痛部位3、疼痛的性质与特点4、牵涉或放射痛的部位5、诱发与缓解的因素,70,1、腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位,临床表现-问诊要点,71,.,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾：病变压痛区,72,.,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,73,.,74,疼痛多在中上腹部,疼痛多在右上腹,痛在右下腹McBurney点,疼痛多在脐部或脐周,疼痛多在左下腹部,疼痛在下腹部,疼痛多为弥漫性或部位不定,75,.,2、腹痛性质和程度,腹痛的性质和程度与病变性质密切相关,76,.,1、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛2、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧3、阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安,胃、十二指肠溃疡穿孔,急性胃炎、急性胰腺炎,胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石,77,.,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至常有黄疸、发热、肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部，并从肋腹常有尿频、尿急、小便含蛋白向下放射，达于腹股沟、质、红细胞等外生殖器及大腿内侧,疼痛类别疼痛的部位其他特点,78,4、阵发性剑突下钻顶样疼痛5、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直6、隐