高妍教授糖尿病管理个体化的挑战与对策p pt课件

糖尿病管理个体化的挑战与对策2012 ADA/EASD 声明的启示,内 容,2012 ADA/EASD声明：以患者为中心，个体化治疗糖尿病如何满足以患者为中心个体化治疗个体化设定血糖控制目标个体化选择治疗方案,糖尿病在全球快速流行,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,糖尿病患病人数 (20-79岁) 排名前10位的国家/地区 单位:百万,住院患者高血糖常见,1. Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-91. 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-8183. Cook CB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009; 4:E7E14. 4. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982. 5.胡耀敏等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,美国126家医院ICU血糖10mmol/L3,美国126家医院非ICU血糖10mmol/L3,美国2030名内、外科住院患者FPG7mmol/L或随机血糖11mmol/L4,上海2631名内科ICU患者FPG7mmol/L或随机血糖11mmol/L5,住院患者中高血糖的患者比例,46%,31.7%,38%,26.3%,特殊糖尿病患者也不断增加,儿童糖尿病1IDF 2011最新数据全球0-14岁儿童T1DM年增长率达3%，每年新增7.8万人中国0-14岁儿童T1DM数量已达8,700人妊娠合并糖尿病2-6 ：华裔为GDM高危人群，既往数据显示我国GDM患病率在6.8%到14.2%之间GDM诊断标准下调，患者数目不断增多： HAPO研究中，根据新诊断标准，既往血糖正常的人群中有16.1%可诊断为GDM糖尿病人群逐渐增加，女性晚育普遍，糖尿病妊娠的发生率越来越高老年糖尿病7中国社会逐渐老龄化老年人糖尿病患病率在20%左右，高于其他人群,1.Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011. 2.赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-289. 3.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p68，p38. 4.马润玫等. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-458. 5.魏玉梅, 杨慧霞, 高雪莲. 中华妇产科杂志. 2008, 43: 648651.6. Karakash SD, Einstein FH. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011; 18: 99-103. 7. Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.,糖尿病患者群的多样性糖尿病管理面临的挑战,糖尿病治疗面临的挑战不断变化糖尿病患者持续增加住院患者高血糖常见，糖尿病的治疗不仅局限在内分泌科糖尿病人群不断变化：儿童、妊娠、老年等特殊年龄糖尿病患者日益增多,Heller S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2012,28(1):50-61,只有了解不同患者的不同需求，才能做到治疗的个体化,如何应对糖尿病管理的多样性挑战？个体化 糖尿病管理的核心,2012 ADA/EASD声明勾画糖尿病管理模式步入患者为中心,2012年ADA/EASD发布立场声明，强调以患者为中心的个体化治疗,该立场声明在血糖控制目标和治疗策略方面充分体现了“以患者为中心”的管理理念，即“以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策”,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,2012 ADA/EASD 声明的关键七点,血糖控制目标和降糖治疗必须个体化2型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料有限。1-2种OAD或注射药物联合治疗是合理的，目的是尽可能减少副作用为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素单用或联合其他药物治疗如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,Ailing Chen, et al. Diabetes Care, 2012;35:474481.,缓解组 vs. 未缓解组：*P0.05，*P0.01与基线相比：P0.05，P0.01,患者的积极态度及良好的依从性对血糖管理非常重要,患者治疗态度评分,患者自我管理依从性评分,基线,3个月,6个月,12个月,基线,3个月,6个月,12个月,缓解组，n65,未缓解组，n53,缓解：CSII治疗23周后，不用降糖药物血糖保持正常12个月,T2DM，n118应用CSII23周治疗后停用降糖药物血糖正常,内 容,2012 ADA/EASD声明：以患者为中心，个体化治疗糖尿病如何满足以患者为中心个体化治疗个体化设定血糖控制目标个体化选择治疗方案,既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要,大部分患者：HbA1c 7.0% 病程短、预期寿命长、无心血管并发症：HbA1c：6.0 - 6.5%（无重度低血糖或严重副作用的基础上）重度低血糖史、预期寿命短、严重并发症、大量合并症等：HbA1c： 7.5 - 8.0%或更高,2012 ADA/EASD声明：综合考虑患者状况确定患者治疗策略,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,2011 AACE 指南：HbA1c控制目标的个体化,Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,根据年龄、合并症、病程个体化设定，大部分患者6.5，一般状况好的患者可接近正常，一般状况不好的患者可较宽松,中国指南：HbA1c控制目标的分层管理,中国2型糖尿病防治指南2010年版. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2011; 27:371-374,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,中华医学会内分泌学分会,特殊糖尿病患者的血糖控制目标,？,权威指南推荐的院内血糖控制目标,ICU患者1,2：7.8-10 mmol/L某些特定患者：6.1-7.8 mmol/L不建议6.1 mmol/L非ICU患者1,2 ：餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖10 mmol/L若5.6 mmol/L，需密切注意若3.9 mmol/L，需调整方案外科手术3：择期手术前：FPG7.8 mmol/L，PPG10 mmol/L手术后重症患者：7.8-10.0 mmol/L中小手术患者： FPG7.8 mmol/L，随机血糖9.0%,双药治疗8,HbA1c目标6.5%*,Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,未用药,有症状,已用药,无症状,中国2型糖尿病防治指南2010年HbA1c7.0%则需调整治疗,中国2型糖尿病防治指南2010年版,2型糖尿病 一个不断进展的疾病随着时间的进展，大部分患者需要胰岛素来控制血糖,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,胰岛素治疗的适合人群,口服降糖药物继发失效或存在口服药物使用的禁忌证短期初诊2型糖尿病的强化治疗危重疾病高血糖（ICU，CCU)各种急性和慢性并发症并发症或伴发病（非危重）围手术期高血糖妊娠合并高血糖,中国2型糖尿病防治指南2010年版,2012 ADA/EASD声明：胰岛素治疗方案的选择,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,More flexible,Less flexible,Flexibility,Number of injections,Regimencomplexity,2012 ADA/EASD 声明；2011 AACE 指南：基础餐时胰岛素方案更为灵活,由于B细胞功能不断衰退，大部分患者最终会需要胰岛素替代治疗理想状态下，胰岛素治疗方案需要根据不同的患者个体化制定，要符合患者的饮食、运动和血糖状况当餐后血糖升高出现时，就需要考虑给予餐时胰岛素基础餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时胰岛素覆盖,预混胰岛素治疗可以用于依从性差的患者，然而，调整的灵活性较差。基础餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，推荐用于胰岛素强化治疗，尤其适合饮食不规律的患者,2012 ADA/EASD声明,2011 AACE指南,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,2010 中国2型糖尿病防治指南胰岛素强化治疗更好的改善血糖控制,中国2型糖尿病防治指南2010年版,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。,4-T 研究：起始胰岛素血糖未达标，70%患者需调整为基础-餐时方案以实现血糖长期达标,口服药治疗不达标,预混胰岛素每日二次,基础胰岛素每日一次,餐时胰岛素每日三次,3年81.6%,1年17.9%,基础-餐时方案,3年73.6%,1年4.2%,3年67.7%,1年8.9%,基础-餐时方案,加用午餐胰岛素,HbA1c达标,Holman et al. NEJM 2007; 357:1716-30 Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,特殊糖尿病患者的治疗需求,高血糖增加住院患者死亡率,死亡率 (%),*,*,*,*,血糖（mmol/L）,n=2168，ICU住院患者与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,胰岛素强化治疗高血糖ICU患者的获益,外科危重患者：胰岛素强化治疗显著减少并发症1,内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后2,1.van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135913672. van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61.,N = 1548，外科ICU高血糖患者,N = 1200，内科ICU高血糖患者,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),强化组与常规组比较降低比例(%),NICE-SUGAR研究：要关注治疗期间的低血糖,时间（天）,P=0.03,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,强化控糖组90天死亡率增加,生存率(%),n6104，内外科ICU高血糖患者,P0.001,重度低血糖发生率%,ADA 指南；AACE/ADA 共识：住院高血糖患者的管理方法,1. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):111911312. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,推荐的管理办法血糖控制目标需个体化推荐使用已证实安全有效、低血糖率低的治疗危重期首选静脉胰岛素输注非危重患者首选基础-餐时胰岛素皮下注射治疗,儿童患者的特点和管理需求,儿童患者在许多方面与成人不同，主要包括：胰岛素敏感性随性成熟和生长发育而改变睡眠、活动和饮食变动性较大进行自我血糖监测和管理的能力有限，且监管水平受到幼儿园和学校医疗保障水平的影响低血糖和糖尿病酮症酸中毒（DKA）特别易损害神经系统管理需求根据年龄和生长发育阶段设定目标治疗方案灵活、方便调整低血糖的发生风险,ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,低血糖儿童糖尿病主要的安全顾虑,妊娠期间的高血糖影响母婴两代人，需要严格控制血糖,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68, 101, 252, 265Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 2):s169-s174,老年DM患者常合并其他疾病，血糖管理更为复杂,心血管疾病是老年DM患者常见的合并症，治疗两者的药物占所有治疗药物的41.9%71.3%的患者同时服用多种药物（5种药物）,18,968名老年DM患者(65岁),Caughey GE, et al. Diabetes Res Clin