烧伤护理查房 1

地点：烧伤科医生办公室,主要内容,一般资料,43床，刘玉林，男，23岁，已婚，工人，河南省洛阳市嵩县人，2012年8月10日以“爆震伤”为主诉急诊入院，主管医生肖胜利主任。,主要病情,患者于2012年8月9日14时在矿下工作时因金矿坍塌冲击力伤致头胸腹多处外伤、多处皮肤伤口出血，当即出现意识丧失，不伴恶心呕吐及大小便失禁，救出后在当地医院给予气管插管、应用呼吸机、止血输血、抗感染、镇静镇痛等对症支持治疗，效果欠佳，急转我院急诊科于8月10日13:40转入外科ICU。,主要病情,转入时患者神志不清，呼吸机维持呼吸，时有烦躁不安，给予补液、支持、换药、抗感染等对症治疗。于8月15日顺利脱离呼吸机，8月16日患者神志清，8月17日转入我科，神志清，精神差，生命体征平稳。查烧伤总面积45%、度创面分布于全身多处合并撕裂伤，右侧下颌部有一长约3cm缝合口，右侧肩胛部有一长约4cm缝合口。,主要病情,8月17日左小腿安装负压套装行负压引流，现患者神志清，精神欠佳，背部创面干燥结痂，卧悬浮床，食欲差，进少量半流饮食，夜间可间断入眠，大小便正常，仍绝对卧床，因四肢受伤无法运动，心理焦虑。,主要病情,目前诊断：头面部外伤肺挫裂伤、呼吸衰竭全身多处皮肤组织损伤重度烧伤,治疗经过,加强创面换药，保持创面干燥加强营养支持药物治疗、抗感染、抗消化道溃疡、活血化瘀等卧悬浮床负压引流,辅助检查,心电图：心动过速X光：两肺渗出性病变白蛋白总蛋白钾中性粒细胞,护理诊断,1、皮肤完整性受损2、感染3、舒适的改变疼痛4、营养失调低于机体需要量5、焦虑和恐惧6、躯体移动障碍7、预感性悲哀自我形象的紊乱（潜在）,护理诊断,1、皮肤完整性受损,护理诊断-皮肤完整性受损,相关因素：热力因素（火焰、热液、蒸汽和热固体）烧伤面积和深度及致伤因素,观察重点：注意创面及创周情况,护理诊断-皮肤完整性受损,护理措施：保持创面清洁、干燥及时更换纱垫、应用电烤抬高患处减轻肿胀定时翻身或卧悬浮床避免创面受压,护理诊断-皮肤完整性受损,护理措施：加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合遵医嘱应用抗生素，定时做创面细菌培养,护理诊断,2、感染,护理诊断-感染,相关因素：烧伤后病人失去皮肤屏障的保护休克期度过不平稳，机体内环境紊乱，抵抗力降低伤后创面污染严重滥用抗生素，造成菌群失调医院内感染,护理诊断-感染,观察重点：观察创面变化体温变化血常规结果（血象）,护理诊断-感染,护理措施：接触创面后认真洗手对倾入性治疗严格无菌操作（留置尿管）定时翻身更换浸湿的纱垫空气消毒定时通风,护理诊断-感染,护理措施：限制不必要的人流动对污染敷料和一次性用物按规定执行早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位配合医师及时换药,护理诊断-感染,护理措施：检测抗生素应用，定期做血培养和创面细菌培养及药敏严密观察感染的临床征象：体温过高或不升；呼吸浅促；腹泻；创面颜色变暗，创缘水肿；精神行为异常,护理诊断,3、舒适的改变疼痛,护理诊断-舒适的改变疼痛,相关因素：烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激换药反复的静脉穿刺,观察重点：患者的表情、体位、血压、情绪,护理诊断-舒适的改变疼痛,护理措施：向病人表示你承认他的痛苦向病人解释疼痛的原因和和持续时间转移病人的注意力，如：听音乐、情感转移、鼓励病人可减轻痛苦,护理诊断-舒适的改变疼痛,护理措施：遵医嘱应用止痛剂，服用止痛剂前后评估病人的病情抬高肿胀患肢减轻肿胀，应用放松技巧,护理诊断,4、营养失调低于机体需要量,护理诊断-营养失调,相关因素：烧伤的应激：发热、换药、感染等超高代谢蛋白质大量经创面丢失摄入不足，吸收障碍,护理诊断-营养失调,观察重点：患者体重、皮肤脂肪厚度、血清蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮,护理诊断-营养失调,护理措施：向病人家属说出营养不足的相关因素和营养支持对烧伤康复的重要性传授食品的加工、制作技术进餐前后保持良好的口腔卫生,护理诊断-营养失调,护理措施：说明厌食和恶心的原因提供安静卫生的环境，减少热量的消耗遵医嘱给予健脾开胃的药记录体重和进食总量及食物类型,护理诊断,5、焦虑和恐惧,护理诊断-焦虑和恐惧,相关因素：环境和人际关系陌生疼痛害怕致残对治疗结果和预后缺乏了解,观察重点：患者的表情、语言及行为,护理诊断-焦虑和恐惧,护理措施：给病人提供减轻或消除恐惧的行动：医务人员表现出高度的责任心，详细回答病人及家属提出的问题，增加病人的治疗信心和安全感；,护理诊断-焦虑和恐惧,护理措施：对病人表达出你的同情心，鼓励病人说出所担心的事尽可能的满足病人的合理要求鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，并讨论制定家庭护理措施,护理诊断,6、躯体移动障碍,护理诊断-躯体移动障碍,相关因素：肢体烧伤、功能改变创面肿胀、疼痛卧悬浮床,观察重点：有无压疮,护理诊断-躯体移动障碍,护理措施：向病人家属说明卧悬浮床的目的和注意事项保持床铺清洁、干燥、及时更换纱垫，动作要轻柔病人在协助下完成翻身动作,护理诊断,7、预感性悲哀自我形象的紊乱（潜在）,护理诊断-预感性悲哀,相关因素：治疗结果暴露未达到病人的预期效果生活依赖性增加形象破坏角色改变,观察重点：病人的语言及情绪,护理诊断-预感性悲哀,护理措施：经常与病人交流，探索病人的内心世界，给病人温暖，增加其自信心鼓励病人描述对现实结果的感受,讨论,2、烧伤后常见那些并症？,1、瓦斯爆炸烧伤治疗护理应注意什么？,3、为什么烧伤病人易染？,烧伤后常见那些并发症？,急性呼吸功能衰竭肺部感染心功能不全肾功能不全胃肠功能不全化脓性血栓性静脉炎多脏器功能不全,为什么烧伤病人易感染？,烧伤破坏了皮肤的结构烧伤创面早期细