心脏视触叩诊

心脏检查,心脏体表投影,位于胸骨体和第26软肋后方，58胸椎前方，上方与大血管相连，下方为膈，2/3居左，1/3居右。,心脏检查的要求,安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器,内容,视诊触诊叩诊听诊,目录,视诊正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动,触诊心尖搏动震颤心包摩擦感叩诊叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义,正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动,视诊,一、视诊方法,胸廓的切线位平视,胸部正位观察,二、视诊内容,1、正常心前区左右对称,2、心前区隆起与凹陷,心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变,先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏病,大量心包积液挤压心前区使之饱满,佝偻病性胸廓,3、心尖搏动,定义位置正常心尖搏动范围,心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动,直径为2.0-2.5cm,在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处,正常心尖搏动,4、心尖搏动改变心尖搏动位置改变,A、生理因素：体位：仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；体型：矮胖型-心脏横位心尖搏动可达第4肋间;瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。,B、病理因素：,1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间镜像位置,2)胸腹部疾病：,向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连3）腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。,心尖搏动位置改变总结,移位,生理性,病理性,体位改变胖瘦小儿妊娠,心脏原因：右心室扩大左心室扩大双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变腹部病变,心尖搏动强度范围改变,生理性减弱病理性生理性增强病理性,肥胖乳房遮盖,各种心肌病变，积液、积气；肺气肿,胸壁薄、运动,发热、甲亢左心室肥大,5、负性心尖搏动,概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；重度右心室肥厚左室向后移位。,6、心前区异常搏动,1）胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压2）胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右室肥大。3）胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤4）剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动（注意鉴别）,剑突下搏动鉴别,患者深吸气，搏动增强为右室搏动，减弱为腹主动脉搏动。手指放平，从剑突下向上压入前胸壁后方，搏动冲击手指末端为右室搏动，冲击手掌面为腹主动脉搏动。,触诊,目的：补充验证视诊所见方法：用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊内容：（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤（三）心包摩擦感,一、心尖搏动：,用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确。当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。,二、震颤,概念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘。产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和力阶差呈正比。,震颤猫喘是器质性心脏病的特征性体征之一有震颤即有杂音强度与狭窄程度有关注意要点：出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）,意义(见P102)见于器质性心脏病，如二狭，主动脉瓣狭窄，先心。意义与分期收缩期震颤：主动脉瓣狭窄。舒张期震颤：二尖瓣狭窄连续性震颤：动脉导管未闭影响因素声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。心脏与胸壁的距离,三、心包摩擦感,触诊特点：时相：收缩期、舒张期-双相部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主触诊：粗糙摩擦感收缩期、坐位前倾、呼气末更明显-心脏更接近胸壁,这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制：心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。心包积液时消失。,叩诊,顺序：先左后右由下而上由外向内,叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清浊,叩诊方法,叩诊顺序,左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间,(一)正常心浊音界,正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为810cm,正常人心脏相对浊音界,（二）心界各部分组成,左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳4、5肋间为左心室右界：2肋间处：升主动脉和上腔静脉3肋间以下为右心房心底部2肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心腰部心尖部由左室构成,（三）心浊音界改变及其临床意义心脏因素心外因素,1、心脏病变,左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型。右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”。心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。,也称谓“主动脉型心”或“靴形心”。见于高心、主动脉瓣狭窄。,见于肺心病、二狭。,扩张型心肌病、全