心外重症患者脱机管理与临床病例分享

心外重症患者脱机管理与临床病例分享,西京医院心血管外科邓超,前言,脱机是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程机械通气的目标：脱机,安全脱机的重要性,安全脱机全面评估脱机条件、实施呼吸机撤离计划延迟脱机增加机械通气并发症、医疗费用等过早脱机导致脱机失败，增加再插管率、病死率,脱机失败的原因,心血管系统心功能不全，肺动脉高压呼吸系统膈肌麻痹、萎缩，肺部疾病神经系统呼吸中枢受损，药物影响营养代谢营养不良，电解质紊乱心理因素焦虑、恐惧,COPD患者,脱机前撤机筛查,病因导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2O,FiO20.4-0.5PH7.25PaO250mmHg，FiO235PH7.30血流动力学稳定自主呼吸有能力,氧合指标,脱机前监测,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持,意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持,翻身拍背适时吸痰湿化35-37囊压25-30cmH2O,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持,加强沟通配合是关键主动接受治疗,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持,静脉营养、鼻饲营养膳食。抬高床头30-45度，温度、速度和量。,自主呼吸试验（SBT）,SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518,SBT一阶段35分钟,医护应在床旁密切观察浅快指数呼吸频率/潮气量105呼吸频率8次/分且35次/分自主呼吸潮气量4ml/kg心率140次/分或变化20%没有新发的心律失常氧饱和度90%机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,SBT二阶段30分钟,动脉血气FiO240%,SPO285%90%PaO25060mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg,血流动力学HR120140次/分HR改变20%收缩压180200并90mmHg血压改变20%，不需血管活性药,客观指标,生命体征,气道评估,新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加,气道通畅度评价：漏气试验气道保护能力评价：咳嗽咳痰,寻找SBT失败的原因,SBT失败后应立即寻找原因镇痛镇静剂的使用不足原因循环负荷过重支气管痉挛,心脏外科脱机观念,观念从“延迟拔管”到“早期拔管”-快通道（Fast-trackprotocol）,Fast-trackprotocol,指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先实施，现已成为常规程序适用于大多数心脏手术病人,术中麻醉选择短效的麻醉和镇静药物体外循环尽量缩短循环时间，终止前复温至正常体温心肌保护温灌，并行辅助减少出血，避免使用血制品避免液体负荷过重，控制补液量，超滤,Fast-trackprotocol,ICU（术后第1个24小时）早期拔管（6-8小时）液体管理控制高血压预防心律失常镇痛镇静尽早开始活动,Fast-trackprotocol,早期拔管,早期呼吸机支持的目的在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担,早期呼吸机的撤离,脱机指征神志清醒；肌力恢复体温正常，无低温状态存在(中心体温35.5)血流动力学及氧合状况良好(FiO2=0.5)PaO290mmHg，PaCO245mmHg心排量2.2L/(min.m2)心率(10-15)ml/kg吸气负压25cmH2O自主呼吸频率70mmHg,PaCO2140次/分需要紧急血管活性药物支持发生心律失常或原有心律失常发生更加频繁呼吸增加10次/分或呼吸率35次/分，持续5min氧浓度=50%时，氧饱和度90%或氧分压60mmHg二氧化碳分压大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH200,呼吸频率35次/分）,临床病例分享,一般资料：性别：女年龄：43岁诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴钙化肺动脉高压,临床病例分享,手术：体外循环胸腔镜下二尖瓣置换术脱机：术后24小时内循环、呼吸稳定后逐步脱机，脱机过程顺利脱机血气提示：PaO2：107mmHg，PaCO2：38mmHg,临床病例分享,脱机后15分钟，患者突然出现室上速，心率190次/分，血压下降，约57/38mmHg，神志清醒，但烦躁，呼吸急促血气分析，提示：PaO2：52mmHg，PaCO2：31mmHg,临床病例分享,处置紧急气管插管呼吸机辅助呼吸静脉注射胺碘酮增加血管活性药物用量肌松、镇静(优选对呼吸无抑制作用的镇静剂),临床病例分享,脱机失败原因-心功能不全？心律失常？肺动脉高压危象？,临床病例分享,临床检查,临床病例分享,临床病例分享,心导管检查提示：肺动脉压力：82/47mmHg心排量：5.94L/min脱机失败原因？肺动脉高压危象,临床病例分享,后续治疗前列腺素微量泵持续输注右美托咪定持续镇静加强肺部护理减少气道刺激2天后再次尝试撤离呼