房室折返性心动过速

.,房室折返性心动过速,08级心内科徐林松,指导老师刘仁光教授,.,主要内容,一.概述二.流行病学三.解剖基础及其分型四.发生机制五.心电图特点六.鉴别诊断七.治疗原则,.,概述,房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范畴,但激动折返径路并不局限于希氏束以上,心室也是折返径路的必需成分发作性心悸是室上速病人最多见临床症状,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。,.,流行病学,房室折返性心动过速(AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速(SVT)的50%左右。,.,解剖基础及分型,解剖基础,除正常下传通路外，还存在房室旁道(AP)-Kent束,图1,.,解剖基础及分型,图2房室旁路示意图,1.Kent束2.房-希氏束3.结室纤维4.分支室纤维5.房室结6.希氏束,.,解剖基础及分型,分型,正路下传旁路逆传,旁路下传正路逆传,.,(一)顺向型房室折返性心动过速,.,发生机制,房室旁路的电生理特点,1、旁路的传导速度快于房室结2、旁路的有效不应期多长于房室结3、无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性,.,发生机制,O-AVRT需具备的条件：1.有两条传导速度和不应期不同的通路2.适时房性早搏后旁路发生单向阻滞，由房室结相对缓慢下传3.旁路脱离不应期，激动由旁路逆传回心房并再次沿房室结下传心室，依次循环往复（如图）,.,发生机制,O-AVRT,.,发生机制,注意：室性早搏也可诱发O-AVRT(如图),.,心电图特点,O-AVRT1.窦性心律时，可呈显性预激综合症（wpw）也可正常（隐匿性房室旁路concealedaccessorypathway）2.心动过速由早搏诱发或终止，突发突止，QRS波群时限正常，频率150-250bpm3.心动过速时房室传导保持1：1关系，RP间期固定,70ms60ms,逆P融于中，或位于终末或起始，avF有假性s波或假q波，v1有r波,RP70ms且RPPR,否,是,可有,可有，但RP间期不变,1：1或房室阻滞,1：1或2：1,加重房室阻滞不终止心动过速,不影响或可终止发作,不影响或可终止发作,可有,1；1,是,70MmsPR间期,.,鉴别诊断,A-AVRT为宽QRS心动过速(WCT)的一种类型，需与SVT伴室内差异性传导、VT相鉴别,.,鉴别诊断,1.重视临床资料是否有器质性心脏病室性心动过速多见于有器质性心脏者,急性心肌梗死(AMI)后发生的WCT多为室性心动过速。血流动力学改变一般来说,血流动力学改变明显者多为室性心动过速,不明显者多为室上性心动过速。注意血流动力学是否稳定更重要得是取决于室率的快慢、心脏大小、是否存在心脏的病变及病人的全身情况,.,鉴别诊断,尽可能收集到患者平时的心电图并与之对比,平时心电图,有室早且与发作时形态相同,有预激,VT,O-AVRT,发作时电轴和QRS波明显变化,VT,特殊情况除外，如起源于室间隔的VT(曾有报道）,.,鉴别诊断,辅助实验A.迷走神经刺激能终止多为室上速不能终止室速B.药物试验腺苷、异搏定有效室上速利多卡因有效室速,.,鉴别诊断,2.心电图1991年,Brugada在前人的基础上提出Brugada四步法如图Steurer在Brugada四步法的基础上于1994年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型AVRT的Steurer三步法,并证明与Brugada四步法联合应用能够明显提高室性心动过速诊断的敏感度、特异度及准确度。,.,鉴别诊断,Steurer三步法：第一步:V1V6以负向波为主者,为室性心动过速,否则进行下一步;第二步:V2V6导联有呈QR型者,为室性心动过速,否则进行下一步;第三步:房室分离者,为室性心动过速,否则为A-AVRT。,.,鉴别诊断,2007年,Verecke等提出4步法新流程图。Verecke方案：第一步:有房室分离者,为室性心动过速;第二步:aVR导联呈R型或Rs型,诊断为室性心动过速;第三步:QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形,如不符合,则诊断为室性心动过速;第四步:测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(室性心动过速)之比,Vi/Vt1者诊断为室性心动过速。注：Vi/VtVi心室初始除极或激动传导40ms时的振幅值Vt心室终末除极或激动前40ms的振幅值,.,鉴别诊断,Vereckei新四步法鉴别WCT需注意以下几点:A.心动过速频率过快时,可以造成QRS波起点与终点无法确定,此时不易应用此法;B.该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室性心动过速及房束旁路性心动过速等;C.侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或室性心动过速值,从而影响诊断;D.应用此方案应结合其它方案综合诊断,尽量减少失误。,.,急性发作期1.刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、valsalva动作、诱导恶心等）如心功能与血压正常，可首先尝试2.药物腺苷（首选）612mg快速静注、钙通道阻滞剂、洋地黄、受体阻滞剂、普罗帕酮等3.食管心房调搏4.直流电复率预防复发1.洋地黄、长效钙通