第七章 急诊护理评估

第七章急诊护理评估,概念：初步评估（initialassessment）亦称为急诊患者评估（initialpatientassessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。特点：病种多，涉及的专科种类多，存在的问题多。设置：建立系统的急诊护理评估。,第七章急诊护理评估,意义：对立即识别危及生命的状况，判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至并重要。原则：在进行初步评估时，必须进行复苏，维持生命体征治疗优先于诊断过程：初级评估（primaryassessment）次级评估（secondaryassessment）,初级评估(Primaryasserment),目的:快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。内容:气道和颈椎呼吸功能循环功能神志状况暴露患者发现任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。,ABCDE,一、气道及颈椎,A：airwaypatencywithsimultaneouscervicalspineprotectionfortraumapatient检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。观察有无可能造成气道阻塞的原因。处理方法：如果气道部分或完全阻塞1.开放气道抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。2.负压吸引，人工气道、止血等保持气道通畅。3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管,二、呼吸功能,B：breathingeffectiveness检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。听诊呼吸音是否存在或减弱处理方法：1、患者没有呼吸或不正常，给予辅助呼吸2、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸3、张力性气胸者，开放性气胸者对症处理,三、循环功能,C：circulationeffectiveness检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律（规则/不规则）、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色（红润/苍白/黄/青紫）和湿度（干/湿）以及温度（冷/暖/热），判断循环功能状况注意意识状态，循环不良时，脑血流量灌注降低可导致意识改变处理方法：1、心电血压监护2、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、输血、用药3、心肺复苏4、体温过低者，保温,四、意识状况,D：disability评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否”（AVPU法）简单快速评估其清醒程度清（alert）：清醒声（vocal）：对语言刺激有反应痛（pain）：对疼痛刺激有反应否（unresponsive）：不清醒，对任何刺激无反应初步判断后，深入查体及应用高级量表评估,五、暴露患者/环境控制,E：exposure/environmentcontrol评估时可移除患者的衣物以评估和识别任何潜在的疾病或损伤症状注意给患者保暖和保护其隐私,初级评估(Primaryasserment),次级评估(Secondaryassessment),目的：初级评估后，患者初步情况稳定，没有生命危险时，进行次级评估，识别疾病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。时间：3-5min内容:（一）问诊（二）生命体征测量（三）重点评估,（一）问诊：就诊原因,问诊时应与患者有适当的目光接触以示尊重问诊前，先称呼患者，后介绍自己如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间要尊重患者的隐私和秘密交谈时避免应用医学术语注意患者用词，细致记录如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结,（二）生命体征,1.T2.P3.R4.BP5.SPO2GCS及AVPU法:判断昏迷指数及意识障碍,（三）重点评估,采集病史和“从头到足”（headt