合理用药讲座2013.6.20

浅谈如何合理用药,紫阳县人民医院药械科,几类药物的合理应用：,几类药物的合理应用：,合理用药的概念：,内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985）,合理用药的概念：,不合理用药的危害,贻误病情,危及患者的生命 增加药品不良事件(ADE)的发生 导致临床耐药菌株增加 增加患者的经济负担,浪费医药卫生资源产生不良的心理影响和社会影响,全国每年医疗纠纷超过百万起，平均每年每家医疗机构医疗纠纷数量超过40起，医疗纠纷每年增长幅度超过100%，其中不合理用药约占1/3。中华人民共和国卫生部,一、抗菌药物的合理使用,（一）抗菌药物不合理用药典型案例,案例1： 某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，2次/日静脉点滴，连续使用7天。问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,（一）抗菌药物不合理用药典型案例,案例2： 一位女性患者以“左膝关节红肿疼痛10余天”之主诉就诊，查体见：左膝肿胀明显，浮髌实验阳性；X线摄片示：左膝骨质未见异常，周围软组织肿胀。血常规：正常。诊断：左膝关节滑膜炎、左膝关节积液。予以头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。问题： 此患者使用头孢拉啶是否正确？,（二）抗菌药物不合理应用表现,抗菌药物不合理应用主要有以下几种类型：1、应用于病毒感染。（先锋5+病毒唑、双黄连）2、药物剂量过大。3、给药途径或给药间隔时间不恰当。4、疗程过长或过短。,5、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物。6、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。（清创缝合、疖肿）7、无指征或指征不强的预防用药。（外科急腹症）,（二）抗菌药物不合理应用表现,（三）抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药2、尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药3、按患者病理、生理情况用药，制定个体化的给药方案，必要时进行血药浓度监测4、按药物体内、外药效和体内过程特点用药5、综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药,预防用药,外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁切口：通常不需预防用抗菌药物。2.清洁-污染切口：需预防用抗菌药物。 3.污染切口：需预防用抗菌药物。4.感染切口：属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,抗菌药物联合应用的指针,1病因未明的严重感染2单一抗菌药不能有效控制的严重感染和混合感染3长期用药易产生耐药的细菌感染4细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎,二、中药注射剂的合理使用,中药注射剂现状,生产及临床用量均较大，遍及各级医疗机构。 目前全国有400多家企业生产 109种中药注射剂 年销售额超过200亿元 年使用量超过4亿人次,2009年,“鱼腥草注射液事件”,2008年,2006年,“刺五加注射液事件”和“茵栀黄注射液事件”,“双黄连注射液事件”和“香丹注射液热源项目不合格”,中药注射剂的安全性问题引起了社会广泛的关注。,中药注射剂的风险,1、给药途径的改变增大风险 给药途径改变，无效成分成为致敏原或可能有效成分成为致敏原。 剂型改变：理化性质及毒性也可能随之改变： 如口服无过敏，针剂出现过敏。,中药注射剂的风险,2、处方组成不合理增加风险： 当前列入国家标准的109种中药注射剂中： 属于复方制剂的有50种（48.57%）； 超过3味以上的34种； 超过5味的16种（14.68%）； 超过7味的6种； 清热解毒注射液更是多达12味。,中药注射剂的风险,3、制备工艺落后增加风险 我国目前中药注射液的制备工艺大约不到10类，这些工艺主要有：提取有效成分单体、提取有效部位、水煎醇沉法、醇提水沉法、水蒸气蒸馏法、综合法等。,中药注射剂的风险,4、上市前动物试验、临床试验有局限性增大风险；5、质量标准低，可控性差：6、产品质量均一性差增加风险： 由于工艺技术条件和药材质量、制剂成品质量控制标准较低等原因，产品质量往往难以保证均一稳定。,中药注射剂的风险,7、使用方法不当增加用药风险：中药注射剂联合用药、剂量、滴速、选用溶媒、给药途径不当会导致严重后果。过敏及类过敏反应的发生。例：清开灵注射液 剂量的加减与严重程度无关，与发生率有关 浓度的掌握与不良反应严重程度有关，与发生率无关鱼腥草注射液、双黄连注射剂等有“中药抗生素”之称。 “鱼腥草注射液48种化学成分中,主要是甲基正壬酮,而究竟哪种成分对哪种细菌有抗菌消炎作用却不清楚。”从有效性看，中药注射剂在临床使用中还是处于辅助治疗地位。 比如，一项调查结果显示，使用双黄连注射剂的4382份病例中，无合并用药的仅占1.03（45份），82.79合用了抗生素。治疗感染性疾病是双黄连注射剂的主要用途，如果单独使用双黄连效果如何还需要数据支持。,中药注射剂合理应用,1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径 能口服给药的，不选用注射给药； 能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。 必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。,中药注射剂合理应用,2. 辨证施药，严格掌握功能主治 临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。,中药注射剂合理应用,3. 严格掌握用法用量及疗程 按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 如：丹参注射液滴注时每次 10ml20ml加入5%葡萄糖 250500ml，注意控制滴速在4560滴/min内，1次/d 。,中药注射剂合理应用,4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药 中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。,中药注射剂合理应用,5. 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者及孕妇等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。,中药注射剂合理应用,7. 加强用药监护 用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,三、抗感冒药的合理使用,感冒药成份,感冒药成份,感冒药成份,感冒药成份,我国每年约有75的人至少患一次感冒，也就是说每年有近10亿人至少需用一次感冒药物。,感冒药的合理选择,肝肾功能不全者：应使用不含解热镇痛成分的感冒药，如新康泰克等；开车、高空作业者：应使用不含抗组胺成分的感冒药，如爱快可、泰克等；孕妇：所有西药成分均不适宜服用。,感冒药的合理选择,高血压患者：应使用不含伪麻黄碱成分的感冒药，如加合百服宁、快可、泰克、感速宁、感清胶囊、轻克、感立克、散利痛、速效伤风胶囊、康必得、金刚感冒片、可立克、扑感灵、感冒清、快克、感康、感诺。,四、大输液的合理使用,据报道我国住院病人输液使用率大于95%，输液加药率约90%，有的加药品种高达6种以上。 2009年中国输液总计104亿瓶，人均输8瓶，远远高于国际上2.5-3.3的水平。其中七成输液没有必要，盲目输液造成不良反应增多。国家发改委副主任朱之鑫,过度使用大输液的危害：,1注射剂的过度使用, 是引发不良反应的潜在因素；2注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病的重要途径；3注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负担。,正确使用大输液：,1、改变临床对注射用药的认识误区，提倡按病情需要选用合理用药途径。2、凡病情经口服药品治疗有效者，不用注射剂；3、凡皮下或肌内注射剂有效者，不用静脉注射。4、静脉给药用于危重急症、液体补充，以及理化性质决定仅可静注的药品制剂。一旦病情改善，适时停用，改用口服药物（临床序贯用法）。,五、激素的合理使用,糖皮质激素的典型药理作用 1、抗炎 2、抗毒 3、抗休克 4、免疫抑制,临床使用：选择合适的糖皮质激素,糖皮质激素不合理使用情况：,大剂量或长期应用时不良反应多见而严重，还可能掩盖疾病的某些重要症状，导致临床判断失误。必须严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等等。 但是临床上不合理使用激素的现象却非常普遍，最常见是短期，少量（特别是多用于高热、炎症，五官科，儿童）多频次的给药。,糖皮质激素 副作用,合理使用激素的基本原则,1用药目的明确： 临床医生在准备使用激素之前要有明确的用药目的，避免滥用。 如在传染性非典型肺炎(SARS)、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，发挥抗炎和抗毒作用； 自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。,合理使用激素的基本原则,2用药指征明确 严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等： 常规治疗无效，可与一、二线药物合用。,合理使用激素的基本原则,3用药剂量适宜 (1)小剂量：相当于泼尼松7.5 mgd。 (2)中剂量：相当于泼尼松7.530.0mgd。 (3)大剂量：相当于泼尼松30100mgd。 (4)超大剂量：相当于泼尼松100mgd。 (5)冲击剂量：相当于泼尼松500mgd。一般静脉给药，多为甲泼尼龙1gd，连用35天后减量至1mg/(kgd)。,合理使用激素的基本原则,4疗程安排适当 不同疾病应用激素治疗的目的不同；疗程也不一样，原则上时间越短越好。 小剂量晨起1次顿服或间日顿服给药。 中、大剂量的疗程一般不超过46周， 超大剂量疗程在1周左右， 冲击疗法一般35天，随后逐渐递减至小剂量维持或停药。,合理使用激素的基本原则,5正确地减量与停药 激素的减量与停药是巩固疗效的关键。停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素减量一般应遵循“先快后慢”的原则。,合理使用激素的基本原则,6采取措施减少不良反应 尽可能小剂量、短疗程使用激素，这是预防不良反应发生的最佳方式。 要根据患者所患疾病的特点选择适当的激素品种和剂型； 顿服时间应定在早晨8：00左右，饭后服用，以尽可能符合激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激； 老年患者在长期服用激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松或股骨头坏死； 教育患者严格执行医嘱。,案例： 患者，男，50岁，农民。因发热、乏力3天就诊，体温37