呼吸机培训最新版本

.,机械通气的培训,深圳市人民医院重症医学科江意春,.,呼吸的概念,呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程，即吸入氧，排出二氧化碳。,.,机械通气（MechinicalVentilation）,机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventilator或呼吸机Respirator）。,.,有创正压呼吸模式发展简史（1）,1775年：Hunter用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。1960S：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。,.,有创正压呼吸模式发展简史（2）,1970S：陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。1980S：人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。,.,1913年Janyway第一台定型呼吸机,.,负压呼吸机,.,.,德国的Drager呼吸机,.,瑞典伽利略呼吸机,.,PB840呼吸机,.,德国西门子呼吸机,.,家庭和转运呼吸机,瑞思迈家庭用呼吸机,纽邦转运呼吸机,.,世界知名呼吸机品牌,美国的鸟牌，伟康（美国伟康无创呼吸机），PB840（美国泰康医疗）。德国Drager德尔格，西门子伟康，西门子迈柯唯（Maquet）。Hamilton(瑞士哈美顿呼吸机)，瑞典伽利略。澳大利亚瑞思迈（Resmed）呼吸机。新西兰费雪派克（Fisher161:14501458),412ICU,用机1638例,所用通气模式,.,2226位医生的问卷调查2226位医生的问卷调查,.,通气模式,常用模式,辅助-控制通气(A-CV),间歇指令通气(IMV)和SIMV,压力支持通气（PSV）,SIMV+PSV,新通气模式,成比例通气（PAV）气道压力释放通气（APRV）,容量保障压力支持（VAPSV），压力调节容量控制通气(PRVCV)，容量支持（VSV）ASVBi-level,通气模式,.,通气模式选择,医生的习惯和熟悉程度病人的病情特点各模式的优缺点,通气开始,完全通气支持,病情改善,部分通气支持,A-CV、高频率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV,.,.,控制通气（Controlventilation，CV）,控制通气（Controlventilation,CV）是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起呼吸机对抗，在无自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通气不足。间歇正压通气（intermitentpositivepressureventilationIPPV）,.,容积控制通气volumecontrolledventilation，VCV,概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（IE）和吸气流速完全由呼吸机来控制。特点：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻练。容易发生人机对抗应用：中枢或外周驱动能力很差者；对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量，如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；,.,压力控制通气pressurecontrolledventilation，PCV,概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，之后转向呼气。特点：有可能降低气压伤的发生，能改善气体分布和VQ，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：气道压较高的患者；较重的ARDS；新生儿和婴幼儿；用于补偿漏气。,.,辅助通气（AssistVentilation，AV）,辅助通气（assistventilation,AMV）即患者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。,.,辅助控制通气,概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT，RR，I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR大于或等于预置RR。调节参数：触发灵敏度，VT，RR，IE。特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度；应用：基本同CMV。,.,间歇强制性通气（IMV）,间歇强制性通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者；,.,同步间歇强制性通气（SIMV）,同步间歇强制性通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）是为解决IMV时呼吸机与患者呼吸动作不同步而设计的，若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25，位于IPPV前。,.,IMV与SIMV,同步间歇指令通气SIMV,间歇指令通气IMV,.,SIMV,特点：能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能性较CMV小。自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。为了克服这一缺点，可在自主呼吸时给予一定水平的压力支持，即SIMV+PSV。应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡。若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,.,压力支持通气pressuresupportventilation，PSV,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和IE，特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和煅练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,.,压力支持通气pressuresupportventilation，PSV,.,持续气道正压（CPAP）,持续气道正压（ContinuousPositiveairwaypressure,CPAP），是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼/吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态下的PEEP。,持续气道正压（CPAP）,.,使用CPAP注意事项,1只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。2插管病人可从25cmH2O开始，根据需要可增到1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用2lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。,.,呼吸机常规参数的设置,Vt(潮气量)：400500mlf（频率）:1220次/minVi（吸气流速）：40100L/minTi（吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：21%-100%PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E（吸呼比）：1：2,.,潮气量VT,吸气时间Ti,呼吸频率f,呼气末正压PEEP,吸氧浓度FiO2,吸气触发,吸气压力Paw,压力支持ASB/PSV,斜率Ramp,呼气时间Te,吸呼比I:E,吸气流速V,呼吸机常用参数,报警范围,湿化器温度,.,1、吸入氧浓度FiO2,FiO2大于50时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。,.,2、潮气量VT,一般为615mlkg。首先应避免气道压过高，即使平台压不超过30-35cmH2O。目前广泛推荐的VT是810mlkg，与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。,.,3、呼吸频率RR,应与VT相配合，以保证一定的MV；应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,.,4、吸呼比IE：,一般为12采用较小IE，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于12。在ARDS可适当增大IE，甚至采用反比通气（1E1），使吸气时间延长。,.,5流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和减速波4种。其中减速波与其他3种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。,.,6吸气峰流速：,对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求越高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40-80Lmin。,.,7、吸气末暂停时间,指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。,.,8、PEEP,不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS则可高达1015cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调,.,9、同步触发灵敏度（trigger）,可分为压力