健康管理师教材：第三章健康相关医学基础知识

上篇健康管理理论基础第三章 健康相关医学基础知识第一节 临床医学基础知识一、疾病身体系统的失衡对于慢性非传染性疾病而言，一个健康的人从低危状态发展到高危状态；再到疾病早期，发生早期病变，出现临床症状；到疾病诊断，产生并发症，这需要一个长期的过程，特别是在疾病被确诊之前，这个过程大多会是几年、十几年，甚至更长。而这期间诸多的健康变化是不容易被察觉的，并且各个阶段没有明确的划分指标，所以我们极易忽视，结果导致疾病的产生。在这个漫长的过程中，疾病危险因素，随着年龄的增长而逐渐积累（图3-1）。图3-1 疾病危险因素随年龄变化（一）疾病的本质疾病是机体在一定病因的损害性作用下，因自身调节紊乱而发生的异常生命活动过程。在生命的连续过程中，疾病是处于完全健康和绝对死亡之间的一种生命状态。当身体系统出现部分失衡时，局部可以发生早期病理改变，如宫颈癌的癌前病变。这时，身体组织的形态结构已出现异常，但失衡与平衡的调整还在进行之中，因此可以没有疾病表现；若恢复平衡，则早期病理改变可以消除。若失衡状态无法调整，系统的部分失衡就扩展到全身系统失衡，这时疾病就发生了。从身体系统失衡的疾病观来看，疾病不仅是人体的一种病理过程，而且是身体内外环境不协调、不适应的客观过程。这个不协调不适应的客观过程在其早期是可以发现而调整的，其表现不仅是在躯体上，也会反映在精神和心理上。可以说，整个疾病过程是身心因素相互作用、相互影响的过程。此时抓住自我保健的时机，往往能收到事半功倍的效果。而疾病特别是大病发生后，要想完全恢复平衡是很难的。正如黄帝内经所说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。（二）疾病的基本特征1疾病由多种因素构成。疾病的原因简称病因，包括致病因子和条件。疾病的发生必须有一定的原因，但往往不单纯是致病因子直接作用的结果，与机体的反应特征和诱发疾病的条件也有密切关系。因此研究疾病的发生，应从致病因子、条件、机体反应性3个方面来考虑。2疾病是有发展规律的。疾病发展过程在其发展的不同阶段有不同的变化，这些变化之间往往有一定的因果联系。掌握了疾病发展变化的规律，不仅可以了解当时所发生的变化，而且可以预计它可能的发展和转归，及早采取有效的预防和治疗措施。3疾病是有体征症状的。疾病可导致人体内发生一系列的功能、代谢和形态结构的变化，并由此而产生各种症状和体征。症状是指病人主观上的异常感觉，如头痛、恶心、畏寒、不适等。体征是疾病的客观表现，能用临床检查的方法查出，如肝脾肿大、心脏杂音、肺部啰音、神经反射异常等。值得注意的是，某些疾病的早期，可以没有症状和体征，如果进行相应的实验室检查或特殊检查，可能发现异常，有助于作出早期诊断。4疾病是完整机体的反应，但不同的疾病又在一定部位（器官或系统）有其特殊的变化局部的变化往往受到神经和体液因素调节影响，同时又通过神经和体液因素而影响到全身，引起全身功能和代谢变化。所以认识疾病和治疗疾病，应从整体观念出发，辩证地处理好疾病过程中局部和全身的相互关系。5疾病使机体内各器官系统之间的平衡关系和机体与外界环境之间的平衡关系受到破坏，机体对环境适应能力降低，劳动力减弱或丧失。治疗的着眼点应放在重新建立机体内外环境的平衡关系、恢复活动和劳动能力上。（三）疾病的转归1完全恢复健康即痊愈，是指患者的症状和体征完全消退，各系统器官的功能、代谢和形态结构完全恢复正常，机体的自稳调节以及外界环境的适应能力、工作劳动能力也完全恢复正常。有的传染病痊愈后，机体还可获得免疫力。2不完全恢复健康，是指疾病的主要症状已经消失，但机体的功能、代谢和形态结构变化并未完全恢复正常，而是通过代偿反应来维持正常的生命活动，可遗留下某些病理状态或后遗症。例如，心肌梗死恢复后所形成瘢痕，风湿性心瓣膜炎治愈后留下心瓣膜狭窄或关闭不全等。截肢或器官切除后的状态也属于不完全恢复健康。3死亡是指机体生命活动的终止。死亡可分为生理性死亡和病理性死亡两种。前者较为少见，它是由于机体各器官自然老化所致，又称老死或自然死亡。病理性死亡是由于各种严重疾病或损伤所造成的死亡。而死亡的标志，以往沿用心跳和呼吸停止、反射消失的标准；近年提出死亡是机体作为一个整体的功能发生了永久性停止，实际上指包括大脑半球、间脑、脑干各部分在内的全脑功能发生了不可逆性的永久性停止，即所谓脑死亡。二、衰老与疾病衰老是多细胞生物随着时间的推移而产生的一种自发性的必然过程，一般是指随着年龄的增长而产生的一系列生理学和解剖学方面的变化，表现为组织改变、器官老化及其功能适应性和抵抗力的减退。（一）衰老的原因1衰老由人体细胞核里的基因停止了活动造成的随着年龄增长，基因按一定的时间程序停止活动，这样，组织细胞也就停止了生长，而进入衰退与老化过程，即细胞凋亡(多细胞有机体为保持自身组织稳定、调控自身细胞的增殖和死亡之间的平衡、由基因控制的细胞主动性死亡过程)。2自由基导致衰老。自由基是具有未配对电子的原子、原子团及分子，是参与人体内氧化还原反应最重要、最广泛的反应成分和中间产物，有极强的活性。生物体内随时会出现自由基，引起一些过氧化反应，使细胞内的生物大分子联合成不易溶解的物质，妨碍细胞代谢营养的运输，造成了机体的衰老。研究证实，体内代谢或外源性因素产生的自由基均可诱导细胞凋亡。例如，电离辐射通过直接辐射水分子产生羟自由基导致细胞内大分子的氧化损伤，使蛋白质氧化、DNA链断裂、细胞膜起苞、脂质氧化等；细胞内源性和外源性一氧化氮(NO)的增加可直接损伤DNA而导致细胞凋亡。3内分泌衰退引起衰老。随着人体年龄的增长，下丘脑、垂体、胸腺、性腺、甲状腺等内分泌腺退化，引起衰老。可能存在一种促进衰老的激素，有人叫它“死亡激素”。还有以下一些关于衰老的解释：免疫功能降低是衰老的原因；DNA复制过程中发生的错误累积成灾，引起衰老；体细胞发生突变启动了衰老；体内胶原纤维、弹性纤维、酶和DNA交联造成衰老；细胞线粒体DNA损伤引起衰老；细胞代谢失调导致衰老；细胞染色体端粒缩短引起衰老；中医认为五脏虚损是衰老的重要原因。对衰老的多种解释大体上可归为2类。一类认为衰老主要是由遗传因素决定的，一类认为衰老主要是由环境改变导致机体损伤积累所造成的。不管怎么说，有一点是清楚的，那就是遗传和环境都在人的衰老过程中发挥了重要的作用。环境通过氧化反应和其他一些反应不断使身体老化，这是一个自然的过程，是身体长期正常运转不可避免的后果。（二）衰老与疾病衰老过程中出现了身体各种功能的下降，对外环境变化的适应能力也随之减弱。生理功能下降，组织细胞再生能力低下，免疫功能减低，适应能力减弱，身体系统平衡就容易被打破，导致疾病发生。衰老的过程总是与各种“退行性疾病”，也就是各种器官系统的慢性病伴行。近年来这些慢性病迅速增长，并呈现年轻化趋势，例如：1糖尿病：尽管糖尿病是一种具有遗传倾向的全身慢性代谢性疾病，但是，膳食结构的改变，高脂肪、高糖、高胆固醇饮食对该病的发生起着推波助澜的作用。肥胖者、高脂血症者、进餐过饱者、喜吃荤食者皆为易发病的高危人群。近20年来因糖尿病致死者增加了3倍，是现代十大死亡原因中增长最快的疾病。而肥胖者罹患糖尿病的机会是瘦人的23倍，愈肥胖发病时间愈早。目前2035岁的年轻糖尿病人逐年增加。2心血管病：高脂肪饮食、缺乏运动、吸烟等危险行为使患病者大增，我国心肌梗死患者的年龄层趋向老龄化和年轻化两个极端。前者是老龄化社会的自然现象，后者则与生活工作的紧张程度和不健康行为密切相关。3运动系统病：人们长期坐姿工作，造成肌肉僵硬、萎缩，腰酸背痛随之而来；颈椎病、腰椎病、风湿类疾病、退行性骨关节炎、骨质疏松症等也日渐增加，我国风湿类疾病患者已超过1亿。骨关节病年轻化主要与以下因素有关：运动不当、过度、过激，造成关节面、软骨的损伤；多坐少动的生活方式，使关节因得不到充分锻炼而发生废用性萎缩和退化；肥胖使关节负担过重导致关节老化等。4乳腺癌和大肠癌：在所有的癌症中，乳腺癌、大肠癌同高脂肪、高胆固醇饮食有密切的相关性，这两种疾病在年轻人中发病率明显提高。这一方面可能是因为年轻人饮食习惯日趋西化，另一方面，不少年轻人自恃年轻，忽视了健康的生活方式，忽略了早期症状。此外，免疫系统的老化，可以引起感冒频发，甚至罹患自身免疫性疾病、各种感染和癌症。实际上，人体从年轻时就启动了衰老的进程。一般来说，从20岁开始，每10年身体的新陈代谢率减慢2。也就是说，从这时起如果多吃高脂肪高热量的食物，就会变成脂肪贮存在体内。从20岁起，肌肉强度和肺功能也开始下降。到70岁时，身体的所有功能将下降到20岁时的1/3。从30岁开始，肾脏功能也开始下降，30岁以后每年降低1。我们没有办法人为地停止衰老程序，但是可以减慢衰老速度。要抵抗衰老的影响、远离疾病，自我保健越早越好。青少年时的强化训练可以延缓体能衰减；仅仅每天简单地做几次深呼吸运动，就可以减缓肺活量下降的速度；而每天喝810杯水，就能保持肾脏健康运转。三、神经一内分泌一免疫调节免疫系统与神经、内分泌系统之间的关系十分微妙。一方面，免疫系统和其他系统、器官一样，受神经、内分泌系统的调节和影响；另一方面，它又对神经、内分泌系统功能起调节作用，并为它们的正常发挥提供安全保障。它与神经、内分泌系统一起构成人体的“三位一体”防御系统，而它们的功能又随时受到精神心理状况的影响。良好的情绪使免疫系统的功能保持正常稳定，而恐惧、忧虑、悲伤等不良情绪，以及身体疲劳、精神紧张等，则能使之降低或发生功能紊乱。人体神经、内分泌和免疫系统共同形成一个复杂广泛的调节网络，机体内所有细胞、组织无一不受这个网络系统的调节和控制。当内外条件的变化超过了神经免疫内分泌网络的调节能力，该网络的自稳调节在不同层次上发生紊乱时，正常的基因就变成了致病的基因，遂使正常的细胞、组织、器官发生病变。例如，化学、病毒等各种致癌物质可使调控基因表达的机制发生紊乱，或使基因的表达逃脱神经免疫内分泌网络的调控，则使正常的原癌基因变成异常的致癌基因。在神经内分泌免疫网络的调控下，癌变基因大部分可以被修复，只有在内外环境损害因素的反复作用下，使神经免疫内分泌网络在细胞水平上发生紊乱，从而使癌基因过度激活或抗癌基因失活，癌基因和抗癌基因的平衡失调，才使正常细胞变成了肿瘤细胞。正常细胞往往要经历46次突变才可能发展成肿瘤细胞。在其后的1020年中，由于神经内分泌免疫网络的调控，大部分癌变细胞可以被清除。只有在内外环境的损害因素长期反复的综合作用下，神经免疫内分泌网络在整体水平发生紊乱，才使人罹患癌症。四、应激与疾病应激是人类和动物在经历或体验某种紧张情境时产生的一种心理生理状态，其过程是机体在受到各种强烈因素(即应激原)刺激时所出现的、以交感神经兴奋和垂体肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应以及由此而引起的各种功能和代谢的改变。任何躯体的或情绪的刺激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原。任何应激原所引起的应激，其生理反应和变化都几乎相同。应激是一种全身性的适应性反应，它可以对人有利，也可以有害。在日常生活中，几乎每一个人都会遇到某些应激原的作用。只要这种作用不是过分强烈，作用时间也不是过分地持久，那么所引起的应激将有利于动员机体的身心，以便更好地完成必须完成的任何或者更好地避开可能要发生的危险，也就是说，这种应激将使人们能有效地去应付日常生活中各种各样的困难局面。这种应激显然对机体是有利的，因而有人称之为良性应激。如果应激原的作用过于强烈和过于持久，那么所引起的应激就可能导致病理生理学的变化。许多疾病或病理过程都伴有应激，这些疾病既有本身的特异性变化，又有应激所引起的一系列非特异的变化。应激在疾病中，不仅有适应、代偿和防御的作用，而且它本身也可以引起病理变化。创伤、烧伤、严重感染性疾病等的发生发展中，都有应激的参与，但这些还不能算是应激性疾病。只有以应激所引起的损害为主要表现的疾病，如应激性溃疡等，才可称为应激性疾病。由于应激在上述的情况下可以引起病理变化，故有人称之为劣性应激。第二节 预防医学基础知识预防医学是医学的一个分支，它是以人群为主要研究对象，贯彻预防为主的思想，应用流行病学原理、卫生统计学方法、实验技术，研究环境中物理、化学、生物、社会因素和机体的心理、行为因素对人群健康(疾病、伤害)影响的规律，制定公共卫生策略和措施，预防和控制疾病，促进健康。预防医学与临床医学是相辅相成、不可分割的。临床医学是以个体作为研究对象，研究病人的症状、体征、实验室及辅助检查资料，对病人进行各种治疗和处理(包括心理治疗)，并在临床实践中，贯彻预防医学思想，结合病人所处的自然和社会环境，考虑疾病的防治措施。而预防医学的研究对象是人群，从疾病防治角度来看，预防医学的实践早于临床。预防医学与公共卫生的目标都是促进和保持健康，预防疾病。预防医学属于学科范畴，而公共卫生更强调实践。按照Winslow(1920)的定义，公共卫生是通过有组织的社区活动来预防人类疾病、延长生命、促进心理和躯体健康，并使其能发挥更大潜能的科学和艺术。其工作范围包括环境卫生，传染病控制，健康教育，组织医护人员早期诊断和治疗疾病，建社会体制，确保人人都享有并维持一定的生活水平，健康地出生、生长、长寿：我国公共卫生建设的指导思想是：社会经济协调发展、城乡协调发展、地区协调发展、人与自然协调发展；注重政府的社会管理和公共服务职能，提高社会管理和公共服务水平；坚持以人为本；注重改善人民物质、文化生活和健康水平；坚持因地制宜、讲求实效；增加投入、健全体系；改革体制、整合资源；城乡统筹、重在农村。一、我国卫生保健的原则和措施（一）我国卫生工作方针关心广大群众的健康是党和政府的一贯方针。早在1933年毛泽东主席在长岗乡调查一文中就指出，“发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任。新中国成立后，在1950年召开的第一届全国卫生工作会议上，确定了“面向工农兵，预防为主，团结中西医的卫生工作方针。1952年毛泽东主席向全国发出了“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战的号召，在全国开展了群众性的爱国卫生运动，普及了卫生科学知识。同年在第二届全国卫生工作会议上，总结了我国开展爱国卫生运动的经验，又提出了“卫生工作与群众运动相结合”的原则，从而构成了我国卫生工作的四大方针。改革开放以来，在1996年底由党中央、国务院召开的全国卫生工作会议上，明确了新时期卫生工作的指导方针，就是“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化服务。”这一方针的核心就是，卫生工作要为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。这是党和国家对卫生事业改革和发展的基本要求，也是卫生工作必须坚持的正确方向。1重点加强农村卫生工作我国农村人口占总人口的绝大多数，农村医疗卫生基础薄弱、比较落后。只有切实做好农村卫生工作，才能使我国卫生状况整体上有一个大的改观。经过几十年来的不断努力，三级卫生保健网在广大农村有了一定基础，乡村医生队伍已有一定规模，初级卫生保健工作取得了较大进展，农村人口健康水平不断提高。但从全国情况来看，农村医疗卫生工作基础薄弱的状况仍无根本改变，一部分农民因贫困看不起病，一部分农民因病致贫、因病返贫，疾病已成为农民脱贫致富的重要制约因素。城乡之间以及不同地区医疗卫生条件和人民健康水平差距还有进一步扩大的趋势，需要认真对待，给予重视。做好农村卫生工作、保护和增进农民健康，是各级党和政府义不容辞的责任。农村卫生工作对深化农村改革、推进农村经济和社会全面协调发展、加强农村物质文明和精神文明建设，具有十分重要的意义。特别是在贫困地区，应把扶贫开发和卫生工作结合起来。加强农村卫生工作的关键是发展和完善农村合作医疗制度，发展农村合作医疗深得民心，这是长期经验的总结，符合我国的国情和农民的愿望。2以预防保健工作为主预防为主是新中国成立以来卫生工作的一条重要经验。20世纪60年代初我国就已消灭了天花，比全球消灭天花提前了十几年。20世纪90年代又消灭了脊髓灰质炎病毒感染。由于成功地实施了儿童计划免疫接种，我国数亿儿童的健康得到不同程度的保障。这些都是坚持预防为主方针的结果。但是过去已经消灭或控制的传染病、地方病，在一些地方又死灰复燃，甚至蔓延起来，还新出现了一些危害很大的传染病，必须引起高度重视。预防保健费用低、效果好，应坚持把预防保健摆在卫生工作的优先地位，继续加强预防为主的意识，认真落实各项预防保健措施。3中西医并重，发展中医药党和政府历来既重视现代医学，又重视我国传统医药。中医药是中华民族优秀传统文化的瑰宝。经过我国广大中医药工作者的辛勤工作，我国中医药事业有了很大发展。各级党和政府应继续加强对中医药事业的领导，正确处理继承和创新的关系，既要认真继承中医药的特色和优势，又要勇于创新，积极利用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展，实现中医药现代化，更好地保护和促进人民的健康。4依靠科技进步，提高专业技术水平医疗卫生是科技密集型行业。防治疾病、提高医疗卫生服务质量，都离不开医学科技的发展和医学人才的培养。应集中力量在关键性应用研究、基础性研究、高科技研究方面攻关、力求有所突破。应重视科技成果的普及，尤其在基层和农村推广适宜科技成果，以促进我国医疗、预防、保健服务水平的提高。要采取有效措施搞好医学教育，建立、完善培养人才并充分发挥他们作用的机制，建设一支适应我国国情和社会需要、多层次、结构合理的卫生专业技术队伍。5开展爱国卫生运动动员全社会参与。随着社会发展和科技进步，人类对危害自身健康因素的认识逐步加深，影响人类健康的因素很多，对这些因素的控制，单靠卫生部门是不够的，要在全社会树立“大卫生”的观念，开展群众性爱国卫生运动，改善城乡环境卫生、提高人民卫生知识和健康水平，继续把“创建卫生城市”、普及“九亿农民健康教育行动、农村改水、改厕等作为卫生工作的重点，积极推进。在群众中继续开展健康教育，提高群众健康和自我保健意识，养成良好卫生习惯，倡导文明健康的生活方式，进一步提高全民健康素质。卫生事业关系到经济发展和社会稳定的全局，在国民经济和社会发展中具有独特的地位，发挥着不可缺少、不可替代的作用。卫生事业是社会公益性事业，政府对卫生事业实行一定的福利政策。卫生事业的改革和发展，应始终坚持社会效益为最高原则。（二）我国卫生保健工作的成就新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国卫生事业有了很大发展，取得了举世瞩目的成就。卫生技术人员队伍已具规模，培养了一批有较高水平的医药卫生专家，全国城乡建立了比较完善的卫生保健服务体系网络，使广大群众不同程度地得到了基本医疗卫生服务。卫生科技水平迅速提高，爱国卫生运动深入开展，部分严重危害人民健康的疾病已经得到控制或基本消灭，人民健康水平显著提高。例如，婴儿死亡率由建国初期的20%下降到2004年的15，孕产妇死亡率由150010万降到2001年的5010万，人口平均期望寿命由35岁提高到2002年的70岁，已超过世界平均水平，居发展中国家的前列。有一半以上的县达到农村“初级卫生保健”规划目标的低限标准。随着卫生知识普及，人民群众对健康问题的重视达到新的高度，保健支出占人均消费支出的比重日益提高。全社会对增进人民健康、发展卫生事业逐步取得共识，认识到健康是人类生存与发展的基础、是一个国家经济发展与社会进步的重要标志、是社会主义物质文明与精神文明的重要内容，也是维护公民基本权利、实现国富民强的重要保证。（三）新时期卫生工作的形势和任务21世纪将是全球经济和社会加快发展、生命科学取得重大进展、人类健康素质迅速提高的时代。今后，随着社会主义市场经济体制的建立，国民经济持续、迅速、协调发展，卫生工作将面临新的历史机遇和挑战。一方面，随着社会发展，人类对增进国民健康素质的必要性和紧迫性的认识明显提高，在全国绝大多数人基本解决温饱问题后，人民群众对健康问题的重视达到新的高度，健康的价值及其意义也越来越被广大群众和全社会所认识，保健支出占人均消费支出比重日益提高。健康是人类生存和发展的基础，是评价一个国家经济发展与社会进步的重要标志，是社会主义物质文明和精神文明建设的重要内容，是维护公民基本权利、实现国富民强的重要保证。当一个人享有健康的时候，往往不体会它的价值，而一旦失去，就感到它特别珍贵。对一个国家和民族，也同样如此。改善社会卫生状况，控制、消除疾病及不健康的因素，为全社会提供个卫生、健康的生存环境，已成为各级政府和每个公民的自觉行动。党和政府把卫生发展作为建设有中国特色的社会主义的重要组成部分，列入国民经济和社会发展总体规划，随着经济持续发展，国力进一步加强，为卫生事业提供更坚实的物质基础。另一方面，随着社会经济发展，人口老龄化，城市化加快，疾病谱和死因谱发生了改变，医学模式和健康观的转变，经济体制的变革，医疗费用快速增长，疾病相关因素日趋复杂，包括环境、生物因素，社会、心理、行为因素，以及生活方式、卫生服务等因素，都影响着人们的健康，一些急、慢性传染病尚未得到完全控制，新出现和重新出现的传染病、以及多种慢性非传染性疾病，又成为群众健康的严重威胁，我国人民经受着传染病和非传染性疾病的双重负担，防病治病的任务依然十分繁重。另外，一些制约卫生事业发展的因素依然存在，多年来卫生投入不足。目前我国卫生总费用占国民生产总值仅5，且其中政府和社会支出部分的比例从1980年的36.2和42.6下降到2003年的17.0和27.2，而个人支出部分的比例却从1980年的21.2增加到2003年的55.8；城市的医疗与预防机构分裂，一、二、三级医院分工不明，在三级医院就诊的人数大大超过二级医院、在二级医院就诊的人数又超过一级医院，大量基层卫生资源处于闲置状态，造成了卫生资源分配的不合理和极大浪费，而人民的卫生服务需要却得不到满足。现有的医疗卫生服务体系已不能适应发展的需要，亟需改革。二、分级预防的概念据公元前的黄帝内经记载：“圣人不治已病治未病”。现代医学通过疾病预防和健康促进，使每个人都能适应其环境，成为身心健康、对社会有所贡献的成员，或通过对患病者的治疗和康复，使其重新适应环境。狭义的预防是指预防疾病的发生。广义的预防是指分级预防，根据机体处于疾病自然史的不同阶段，采取相应的措施。（一）一级预防(primary prevention)预防疾病的发生，属于病因预防。在疾病自然史的易感期，改变机体的易感性，减少或阻断易感机体的暴露。是针对致病因素采取的预防措施，包括针对环境和针对机体的措施。1针对环境的预防措施（1）防止和消除环境污染，保护大气、水源、土壤、农作物、食品等，减少因环境污染造成的危害。（2）在生产中，采用危害较小的原材料、改革生产工艺、改造生产设备，尽可能采用机械化、自动化、密闭化、管道化生产，加强通风排气，生产性废气、废水、废渣需经过处理，合格后才能排放。（3）开展健康教育，使广大群众了解各种不良习惯和生活方式对健康的危害，自己起来同不卫生的习惯作斗争。（4）制定环境中有害因素的卫生标准，加强法制管理。2针对机体的预防措施机体的状态对疾病的发生有很大的影响。应注意讲究卫生、锻炼身体、增强体质，提高机体对疾病的抵抗能力。（1）有计划进行预防接种。提高机体对传染病的免疫水平。（2）禁止近亲结婚，做好婚前、产前咨询，由咨询医师对咨询对象的婚育计划中遇到的问题，提出建议，供其选择，预防遗传疾病的发生。（3）做好孕产妇和婴幼儿保健。（4）养成良好的卫生习惯和生活方式，禁烟、限酒、合理安排饮食、经常体育锻炼、劳逸结合、保持良好的心态。（5）慎重对待医疗措施和药物，预防医源性疾病的危害。（二）二级预防（secondary prevention）临床前期预防。在亚临床期，早期发现、早期诊断、早期治疗疾病(三“早”)，防止疾病进展。早期发现疾病的方法包括人群筛检、定期体检、专科门诊等。适合在人群中进行筛检的疾病应该是危害较大的社会问题，自然史清楚，有适宜的筛检方法，安全、简便、敏感、特异、易为群众接受，筛检阳性者有适宜的诊断和有效的治疗措施，符合成本效益原则。（三）三级预防(tertiary prevention)临床预防。在疾病的临床期，通过治疗和康复，减少病人的痛苦，减轻病情和致残程度，恢复有效功能，防止并发症、残疾、死亡，延长寿命，提高生活质量。（四）初始预防(primordial prevention)是指针对疾病危险因素所采取的措施，预防疾病危险因素的发生，如防止发生高血清胆固醇(冠心病的危险因素之一)，以减少冠心病的发生机会。三、疾病预防和控制的策略和措施（一）基本策略预防保健是国家对公民实施的预防疾病、促进健康的综合性措施。每个卫生工作者都有义务为实施这些措施而奋斗。“预防为主是我国卫生工作的指导方针之一。广大卫生工作者必须充分认识“预防为主是必须长期坚持的策略，在制定预防保健策略和实施预防保健措施时，卫生部门必须与其他有关部门密切配合和协作，建立有效的组织机构，培训各级卫生技术人员，共同开发和利用卫生资源，保证预防保健策略和措施的逐步实施。影响人类健康有4大因素，即环境因素，包括物理、化学、生物因素、以及社会因素；机体生物学因素，包括年龄、性别、遗传、免疫等因素；生活方式、行为、心理因素，包括吸烟、酗酒、滥用药物、不健康的性行为等；卫生服务因素。这些因素又受到自然资源、生态平衡、人口数量和素质、居民文化背景等因素的影响。所以除了一些具体的预防保健措施外，实施计划生育和环境保护是我国预防保健工作的基本策略。1计划生育我国是世界上人口最多的国家，虽然自20世纪70年代实施计划生育政策以来，出生率明显下降，人口增长过快的势头得到了遏制，但由于我国人口基数大，每年人口增长的绝对数仍然十分可观。人口增加过多、过快对土地、能源及其他资源和粮食的分配、使用、经济发展、人民生活水平提高，都带来很大的困难，也使卫生资源无法承受,因此，为了保证“人人享有卫生保健目标的实现，必须实行计划生育。2环境保护环境与健康密不可分。人类不仅要适应环境，而且随着社会、经济发展也在改变环境，特别是固体燃料的消耗增加，生态受到破坏，环境污染日趋严重，“温室效应”使全球气候变暖，臭氧层出现空洞，地表面紫外线辐射增加，酸雨增加，农药污染，噪声，水源污染等，都影响到人类自身的居住条件、生存和健康。为了保护人类健康，必须保护环境，营造可持续发展的环境条件。（二）疾病监测预防和控制疾病有两大策略，即疾病预防控制的策略和措施及疾病监测。根据疾病监测的结果，制定相应的疾病预防策略和措施，这种策略和措施是否得当，又需通过疾病监测予以评价，如果得当，继续实施，如果不当，进行修改，修改后再通过疾病监测重新予以评价，如此周而复始、不断循环，使疾病预防控制的策略和措施不断完善。无论是疾病监测或预防控制疾病的策略和措施的评价，都需应用流行病学原理。所谓疾病监测(surveillance of diseases)是指通过系统、持续地收集、整理、分析、评价疾病和死亡报告及其他有关信息，连续监视疾病的分布和趋势，并及时将这些资料报告上级卫生行政管理部门，并分发给有关人员，以指导疾病预防控制策略和措施，从而达到控制或消灭可预防疾病的目的。疾病监测的资料对计划、实施和评价公共卫生策略和措施是必不可少的。现代疾病监测包括三部分，即资料收集、资料分析和应答。疾病监测的任务包括：对人群中疾病的爆发、疾病的发生、现患、死亡、及其分布进行长期的监测，收集医院、诊所等来源的病人登记、病例报告；对疾病暴发地区进行调查；调查个体病例，特别是新来的人、不常见的疾病；调查医院、诊所、居民委员会漏报的病例；死亡登记、死因调查；分离、鉴定致病因子；评价生物制品、药物、以及其他措施对防治疾病的效果；研究人群抵抗疾病的免疫情况；收集有关环境、社会因素的资料；研究人口统计数字，以及与公共卫生组织有关的信息。传统的检疫只是被动地防止疾病的传入，而现代的疾病监测却是主动地阻止疾病传播。现代疾病监测（所谓的第二代监测）包括对传染病、非传染病，以及引起疾病爆发和传播的危险因素，包括行为因素的监测，即所谓公共卫生监测。（三）加强三级卫生保健服务我国人口众多、经济基础薄弱，为全人群提供以医院为基础的卫生保健服务是不现实的。新中国成立以来，我国逐步建立、完善了城乡三级卫生保健网，使居民能就近得到基本卫生保健服务。城市的市、区、街道三级卫生保健网和农村的县、乡、村三级卫生保健网在我国卫生保健工作中发挥了不可替代的作用。（四）加强基层卫生保健服务初级(基层)卫生保健是居民需要时首先接触的卫生保健服务，虽然各级卫生保健机构的卫生保健人员都有责任提供这种服务，但主要应由初级卫生保健人员承担，他们是居民健康问题的“守门员”，初级卫生保健工作做好了，社区居民就都可在工作场所和生活中保持健康，能用更有效的办法预防控制疾病，享受基本卫生保健服务，避免或减少疾病带来的痛苦，减少医疗费用的支出。我国有80的人口在农村，为农民提供基本的卫生保健服务，对保障经济发展、社会稳定、农民生活水平的提高，有着现实和深远的意义。由国家、集体和个人共同负担的新型农村合作医疗制度，是解决农民基本卫生保健的最佳途径，必须大力发展。（五）健康促进和健康教育健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身的健康的过程(第一届国际健康促进大会渥太华宣言，1986)是一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与生态学支持的综合体(Lawrence W Grenn)。它通过教育和以社区为基础的项目、预防性服务及健康保护，促进体力活动、健身、控制吸烟、酗酒、药物滥用、计划生育、降低孕产妇和婴儿死亡率、减少冠心病、脑卒中、癌症和糖尿病、减少HIV/AIDS、性病、其他传染病，做好精神卫生，增加儿童免疫预防接种率，消除暴力和虐待行为，防止意外伤害、保障职业安全和卫生、环境卫生、食品、药品安全和卫生、口腔卫生等。健康促进强调创造支持性环境、激发领导者的政治意愿、促进群众积极参与、寻求社会的全面支持、政府的承诺、政策、法规和组织。健康促进涉及整个人群的健康和生活的各个层面，而非仅限于疾病预防。健康促进直接作用于影响健康的各种因素，包括社会行为、生态环境、生物因素和卫生服务。健康促进运用多学科、多部门、多手段来增进群众的健康，包括传播、教育、立法、财政、组织改变、社区开发以及当地群众自发维护自己健康的活动。健康促进的内涵包括：健康促进工作的主体不仅仅是卫生部门，而是社会的各个领域和部门；健康促进强调个体、家庭、社区和各种群体有组织的积极参与；必须促进社会公平与平等，需要组织机构的改变和社会变革；健康促进建立在大众健康生态基础上，强调健康、环境、发展三者的整合。健康促进的5项主要策略(行动)是：制定健康的公共政策(政策倡导)；创造支持性环境(发展大的联盟和社会支持体系)；强化社区行动；发展个人技能(给群众以正确的观念、知识和技能)；调整卫生服务方向。(WHO行动起来，发展中国家的健康促进，1989)健康教育是一种以健康为中心的全民性教育活动，通过适宜的手段，有计划的普及卫生科学知识，提高群众的自我保健能力，改变人们对健康问题的知晓率、认识、态度，鼓励人们养成健康的生活方式和行为，并对其效果进行评价。进行健康教育的原则是：科学性；群众性；针对性；艺术性。健康教育不同于一般的卫生宣传。健康教育在健康促进中起主导作用。第三节 康复医学基础一、康复医学概述（一）康复医学1定义康复医学是一门研究残疾人及患者康复的医学学科，是医学的一个重要分支。其目的在于通过物理疗法、体育疗法、生活训练、技能训练、语言训练和心理咨询等多种手段，使病伤残者尽快地得到最大限度的恢复，使身体残留部分的功能得到最充分的发挥，达到最大可能的生活自理、劳动和工作等能力，为病伤残者重返社会打下基础。在现代康复医学发源地美国，仍使用“物理医学与康复”作为本学科名称，无论本专科医师培训机构、考试机构、主要学会、杂志、书籍、科室，多使用“物理医学与康复”名称。所以在扩展知识、寻求资料、交流讨论时，必须注意。2对象、范围康复医学的对象主要是由于损伤以及急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者和先天发育障碍者。功能障碍是指身体、心理不能发挥正常的功能。这可以是潜在的或现存的，可逆的或不可逆的，部分的或完全的。可以与疾病并存或为后遗症。这些功能障碍问题，仅靠临床医学是无法解决的，康复医学实际涉及到临床各专科。康复介入的时间，不仅在功能障碍以后，而应在出现之前，进行预防康复。此项工作进行得好，可以有效地减少残疾的数量与程度。康复医学着眼于整体康复，因而具有多样性、广泛性、社会性，充分体现生物、心理、社会的医学模式。（二）康复医学的疗效评定等级 由于康复医学面对的是伤病后遗留或与病伴存的功能障碍，因此不能使用临床治疗等级来衡量，另有疗效分级标准：1.无症状，完全独立；2.有症状，能完全独立；3.部分独立，需要不接触身体的帮助；4.部分独立，需要小量接触身体的帮助（自己出力占34）；5.部分依赖，需要中等量帮助（自己出力占12）；6.大部分依赖，需要大量帮助（自己出力小于12，约为 14）；7.完全依赖。二、社区康复（一）概述社区康复（CBR）是世界卫生组织在70年代所倡导的一种行之有效的康复服务形式，在世界各地区国家中开展，为广大残疾人服务。由于各国、各地在运行中产生了许多不同的理解和不同的模式，甚至有些偏离，因此，在1994年由联合国三大机构：世界卫生组织（WHO）国际劳工组织（IL）和联合国教科文组织（UNESCO）联合讨论，共同制定了关于CBR的联合意见书，提出社区康复的定义、目标、方法、持续发展的条件、加强部门间的合作等要点。强调残疾人参与，残疾人受益。目标是：“确保残疾人能充分发挥其身心能力，能够获得正常的服务与机会，能够完全融入所在社区与社会之中”。社区康复计划中，必须包括转介服务部分。一些康复技术由上面下传；而一些难于在社区解决的困难问题，又必须向上面转送。这种上下转介系统，应该是CBR的重要内容。缺乏转介系统的CBR是难于持续生存和发展的。我国在1987年开始引入并推行CBR项目，在卫生部、民政部和残疾人联合会分别领导下，已经进行了多个地区、多种规模的实践，也建立了一些相应的机构，但尚存在“可持续发展”的问题。1999年，我国十个部委联合制定“社区卫生服务”的文件，已将康复纳入其中，规定：“融预防医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”目前正在各省区市大力组织实施之中。2001年作为社区卫生服务的主体，卫生部发布了一些文件规范社区卫生服务。内有：城市社区卫生服务机构设置原则，城市社区卫生服务中心设置指导标准，城市社区卫生服务站设置指导标准。这些文件中均明确规定了康复服务内容。（二）社区康复的原则社区康复应遵循社会化的工作原则、以社区为本的原则、低成本广覆盖的原则、因地制宜的原则、技术实用的原则，使所有的康复对象享受康复服务，使残疾人与健全人有平等的机会充分参与社会活动。三、常见的康复治疗技术（一）运动疗法运动疗法即应用各种形式的主动和被动运动进行合理的、有效的训练，以提高和促进患者各种功能的恢复，加速疾病的痊愈，使患者最大限度地恢复生活自理能力和劳动能力。运动疗法是医学和运动科学的结合。根据疾病的特点，有针对性的选择合适的训练方法，制订运动处方或运动疗法方案，按照锻炼身体、恢复功能的基本原则来进行治疗和训练。运动疗法是康复医学中得到广泛应用的一类康复治疗方法和手段，是现代综合疗法的一个重要组成部分。（二）医疗体操 医疗体操是为了解决一定的医疗任务而专门编制的体操综合练习，由徒手进行或使用轻器械的体操动作组成。医疗体操是运动疗法的主要应用形式，它具备体操的一些特点和优点，包括动作和方法多种多样，运动量容易控制和调节，动作性质和重点作用部位比较明确，器械较易配备，因此，能根据需要因人因时而异决定操作内容。医疗体操可在各种体位下进行。常用基本体位有卧位（仰卧位、俯卧位、侧卧位）坐位（普通坐位、伸腿坐位、椅坐位、放松坐位等）和立位（直立位、开立位），有些操练须根据患者体力情况和操练性质选用适当体位。医疗体操的方式很多，可以按作用和用途分为各种类型的练习，其中保持活动性的练习，提高肌力和耐力的练习，呼吸练习以及协调练习是应用最多的几种。（三）其他运动疗法项目1有氧训练有氧训练法是重点增强有氧代谢能力的健身训练法。这种训练主要以训练耐力为主，它对心肺代谢功能的影响较大。有氧训练的运动强度约为最大耗氧量的4070，因此，体内的能量代谢主要以有氧形式进行。其常用的运动项目有步行、慢速跑、自行车、游泳、爬楼梯等。这种训练方法，既健身，也常用以防治疾病。2步行是最简单且又行之有效的有氧训练活动，可适于年老体衰、重病初愈或作为其他康复治疗的准备运动，也可专用于某些代谢性疾病、心血管疾病和神经系统疾病的治疗，被公认为是防治心脏疾患等疾病的有效手段。步行宜在优美环境下进行，速度宜中等偏快，全身放松，每次持续1530min。分为平地行走和登高行走两类。3慢跑其运动强度比步行大，慢跑需要有全身大部肌肉协调参与完成。这可使肺通气量增加，气体交换加大，提高心肺功能。一般适用于健康者来增进健康或用以防治某些慢性病，特别是冠心病和肥胖。在慢跑中要注意：足跟先着地，然后全脚掌着地，这样可使腿部肌肉得到放松。另外，跑步时脚着地后膝关节要稍稍弯曲，这可使一部分反作用力得到缓冲。身体要摆正，挺胸，双上肢要放松，并前后摆动。跑步要与呼吸配合，如23步一呼，23步一吸。跑步的速度也要掌握好，使心率增加到需要的水平，而后维持1530min。跑步的道路宜宽阔平坦，以免发生运动创伤。（四）作业疗法作业疗法（OT）是采取生活、工作或生产劳动、休闲游戏、社会交往等活动形式，使用工具/设备来进行作业训练，以增强躯体、心理、社会功能，促进发育，使患者达到最大的生活自理，恢复工作学习和适应社会，提高其生活质量。作业疗法包括针对功能障碍的功能性作业训练和技能性作业训练，内容丰富、形式多样，具有浓厚的趣味性。功能的进步，劳作的成果，又进一步激励患者训练的信心与热情。作业治疗环境的设施与气氛接近于家庭、车间、办公室和社会的环境，有现实性与生活气息，不但能提高患者的兴趣，也能提高治疗的效果。在家庭中进行作业治疗更有利于患者较快地过渡到正常生活。（五）物理疗法物理疗法简称理疗，它是自然界和人工的各种物理因子作用到机体，以治疗和预防疾病的一种方法。现代理疗主要应用光、电、磁、声、机械及放射能等的方法治疗或预防疾病。1水疗法应用水的的温度、静压、浮力和所含不同成分，以不同方式作用于人体治疗疾病的方法称为水疗法。水疗是古老的物理疗法，近年人们更进一步研究与发展了水疗在康复治疗中的良好作用。2石蜡疗法石蜡是高分子碳氢化合物，热容量大，导热性小，加热后能吸收大量热，保温时间长，冷却凝固后缓慢放热，是良好的导热体。热蜡敷布于人体体表时能很好耐受。以加热后的石蜡治疗疾病的方法称为石蜡疗法。石蜡疗法是传导热疗法的一种。（六）冷疗法利用低温治疗疾病的方法称为低温疗法。利用低于体温与周围空气温度，但在0以上的低温治疗疾病的方法称为冷疗法。冷疗时要注意掌握温度，患者出现明显冷痛或寒战时即应终止治疗，防止因过冷而发生冰灼伤、冷冻伤、组织坏死。冷疗时要注意保护冷疗区周围的正常皮肤。冷气雾喷射禁用于头面部，以免造成对眼、鼻、呼吸道的损伤。对冷过敏者接受冷刺激后皮肤出现潮红、瘙痒、荨麻疹，重者血压下降、虚脱，此时应立即终止冷疗，保暖，给热饮料。（七）牵引疗法牵引疗法是应用力学中作用外力（手法、器械或电动牵引装置）对身体某一部位或关节施加牵拉力，使其发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到治疗目的的一种方法。康复医学临床工作中的牵引种类，根据作用的部位分为脊柱牵引和四肢关节牵引，根据牵引的动力分为手法牵引、机械牵引、电动牵引；根据牵引持续的时间分为间歇牵引和持续牵引；根据牵引的体位分为坐位牵引、卧位牵引和直立位牵引。牵引的重量和时间需要根据患者的牵引体位、症状及自我舒适的感觉来确定。一般牵引重量愈大，牵引时间应愈短。（八）按摩疗法按摩，又称推拿，是在患者体表一定部位施以不同的手法技巧，使筋脉疏通、气血调和，促使身心康复的一种方法。按摩可以分为手法按摩、器械按摩、自我按摩三类。第四节 流行病学和医学统计学一、流行病学（一）基本概念与任务流行病学的定义是随时代的发展和医学模式的转变而发展的。我国流行病学家根据现代医学卫生实践，对流行病学所下的定义是：“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学的任务大致分为3个阶段，第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（主要指传染病）或分布（其他疾病、伤害和健康）的现象。第二阶段的任务是“找出原因或影响因素”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律、原因或影响因素。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预防或处置的策略与措施。（二）流行病学基本研究方法及用途1观察法(1)描述性研究：是流行病学研究的基础。通过描述疾病和健康状况在人群中的分布，为建立病因假设提供线索，为疾病防治提出重点地区、时间和人群，亦为制定卫生决策提供参考。描述性研究中常用的方法有：现况研究、筛检和生态学研究。(2)分析性研究：对由描述性研究提出的病因或流行因素的假设进行进一步分析检验的研究方法。有两种主要的方法：病例对照研究和队列研究：2实验法与观察法的不同之处在于实验法中实验者可人为控制研究因素的条件，因而结果更为真实可靠。流行病学实验主要有两类：临床试验和现场试验。3数理法它是抽象地用数学模型来研究疾病流行的规律，定量反映病因、宿主和环境对疾病发生的影响及其动态变化。4用途（1）描述疾病或健康状况的分布（2）探讨病因与影响流行的因素（3）临床诊断、治疗和估计预后（4）疾病监测（5）卫生政策和策略的制定和评估（三）常用指标1发病率发病率表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频