胆石病与胆道感染患者的护理

. 胆石病与胆道感染患者的护理胆囊的生理功能：浓缩和储存胆汁、排出胆汁、分泌功能胆石病（cholelithiasis）指发生在胆囊和胆管的结石。胆道感染：是胆囊壁和（或）胆管壁受到炎症的侵袭而发生的炎症反应。 二者互为因果 【病因与分类】1.胆囊结石与急性胆囊炎 acute cholecystitis：脂类代谢异常、胆囊管梗阻、创伤、化学性刺激、细菌入侵2.慢性胆囊炎 chronic cholecystitis：胆囊受炎症的反复刺激3.胆管结石与胆管炎：胆汁淤积、胆管梗阻、虫尸、肝内感染、细菌入侵 4.急性梗阻性化脓性胆管炎：亦称急性重症胆管炎【病理生理】（一）胆石的种类1.按结石所在部位： 胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石2.按结石的组成成分：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石（二）胆囊结石与胆囊炎：胆囊结石：静止不动，转移到胆囊其他部位胆囊不能排除胆汁，结石胆囊炎若胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管而未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质形成胆囊积液，积液呈透明无色，称为白色胆汁。 急性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎：胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。2.急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分粘膜坏死，出现纤维素和脓性渗出3.急性坏疽性胆囊炎：梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死慢性胆囊炎：白胆汁【护理评估】（一）健康史：一般情况、现病史、过去史（二）身体状况. 1.症状（1）胆囊结石与胆囊炎：静止性胆囊结石消化道症状：饱餐或进油腻食物后腹痛：胆绞痛持续上腹部疼痛向右肩部放射Mirizzi综合征胆源性胰腺炎（2）胆管结石与胆管炎：急性胆管炎症状包括腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征腹痛：剑突下或右上腹性质：阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧；向右肩胛部或腰背部放射寒战、高热：39-40C、弛张热黄疸消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、厌食 Reynolds五联征：急性急性梗阻性化脓性胆管炎症状包括腹痛、寒战高热、黄疸、休克和中枢神经系统抑制的表现 2.体征 （1）胆囊结石与胆囊炎Murphy征阳性：病人平卧,检查者站在病人右侧,用左手拇指置于胆囊点，其余四指放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，为阳性。 黄疸（2）胆管结石与胆管炎腹部压痛和腹膜刺激征，部分患者肝大、肝区压痛、叩痛黄疸休克（三）辅助检查 1.实验室检查：（1）血液检查:血常规：WBC、中性粒细胞N 血清学检查：血清胆红素、血清转氨酶、碱性磷酸酶TBIL、ALT、AST、AKP均（2）尿常规：尿胆红素、尿胆原2.影像学检查：（1）B超：首选（2）腹部X线：多数结石不显影（3）CT、MRI ：B超诊断不清，怀疑肿瘤患者 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：在X线透视或B超引导下，利用穿刺针经皮肤穿刺至肝，将造影剂直接注入肝内胆管，可显示整个胆道系统。亦可经皮肝穿刺行胆管胆汁引流 适应症 1）原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者 2）术后黄疸，怀疑有残余结石或胆道狭窄者 3）B超提示肝内胆管扩张者禁忌症 1）出凝血时间延长、碘过敏、心功能异常者 2）急性胆道感染者 3）全身情况差，不能配合检查者操作前准备 1）检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间 2）有出血倾向者给VitK，纠正后再行检查 3）泛影葡胺过敏试验，普鲁卡因过敏试验 4）检查一日晚服缓泻剂，检查晨禁食操作后护理 1）术后平卧46小时，监测生命体征至平稳 2）密切观察术后有无胆瘘、出血、胆道感染。 3）引流者保持引流通畅，必要时生理盐水冲洗 4）遵医嘱应用止血药和抗生素。（5）内窥镜逆行胆胰管造影术ER-CP 将内窥镜插至十二指肠降段十二指肠乳头，将造影剂通过十二指肠乳头注入胆胰管内，诊断胆、胰系统疾病的方法。适应症 1）原因不明的梗阻性黄疸，而无法实行一般的胆道胆囊造影者 2）怀疑有胆石症石，X线未证实者 3）怀疑有肝、胆、胰系统恶性肿瘤、囊肿者 4）X线或内窥镜检查有来自胃或十二指肠外部压迫者 5）可经内窥镜治疗的胆管或胰腺疾病v禁忌症 1）急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 2）严重的胆道感染 3）碘过敏者 4）心肺功能不全以及其他内镜检查禁忌症者操作前准备 1）碘过敏试验 2）其余同胃十二指肠镜检查操作后护理 1）造影后2小时方可进食 2）造影过程中发现异常应留观并做处理 3）造影后1-3小时、第2日测血清淀粉酶、白细胞计数及分类，及早发现并发症 4）遵医嘱应用抗生素（6）术中及术后胆管造影（IOC、POC） 术中：胆囊管胆总管，行胆管造影 拔除T管前：常规T管打入造影剂，行胆道造影（7）静脉胆道造影 IVC （8）核素扫描检查：肝内胆管结石、胆道畸形、胆道术后观察、黄疸的鉴别诊断（9）纤维胆道镜检查：术中胆道镜、术后胆道镜（四）心理社会状况1.疼痛：疼痛减轻 2.体温过高：体温正常 3.营养失调：营养平衡 4.体液不足：体液充足5.有皮肤完整性受损的危险：皮肤完整 6.焦虑恐惧： 情绪稳定7.潜在并发症（胆道出血、胆瘘）：并发症得到及时发现和处理或并发症未发生【计划与实施】：手术治疗和非手术治疗（一）非手术治疗适应症： 结石较小、病情严重、手术风险性高、胆固醇结石 药物：鹅（熊）去氧胆酸（二）手术治疗：传统胆囊切除、 胆道镜胆囊切除、胆囊造口术、胆总管切开取石术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术（三）术前护理 1.病情观察 2.疼痛的护理 （1）加强观察 （2）休息：体位舒适 （3）合理饮食 （4）药物止痛 （5）控制感染3.体温过高的护理： （1）降温：药物 物理 （2）控制感染 4.维持营养状态： （1）禁食者：肠外补充营养 （2）非禁食者：鼓励进食，三高一低饮食5.维持体液平衡（1）加强观察：生命体征、循环情况、记录24小时出入水量（2）补液：AOSC-休克（3）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 6.心理护理（1）鼓励指导患者保持乐观情绪（2）告知患者正确的对待疾病和预后，心理上给予关注和开导，生活上给于关心和照顾 （3）倾听患者及家属诉说，满足生活上的基本需求（四）术后护理1.病情观察2.饮食：术后禁食；肠蠕动恢复肛门排气-流质-半流质-软食-普食 三高一低饮食； 清淡易消化饮食3.T管引流的护理 目的：引流胆汁，减轻胆道内压力 引流残余结石支撑胆道 经T管注入溶石药物或造影剂护理：妥善固定：防脱出维持有效的引流，避免管道扭曲、折叠、受压平卧-引流管远端开口不可高于腋中线，坐位、站立、行走不可高于腹部伤口观察引流情况预防感染，无菌操作 拔管：拔管指征：术后710天无腹痛、发热、黄疸、血常规、血黄疸指数正常夹管：进食前后夹管12小时 无上述症状，胆道造影正常于术后2周左右拔管 胆道造影通畅发现残余结石，保留T管6周做处理 4.维持皮肤的完整性（1）提供相关知识指导（2）保持皮肤清洁，温水擦洗（3）瘙痒剧烈者，给抗过敏药5.并发症的预防和护理（1）胆道出血： 1）卧床休息 2）观察病情：出血表现，腹胀，腹围增大 3）预防性用止血药（2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管引流不畅、T管脱出 1）病情观察：腹腔引流管，腹膜刺激征 2）保持引流通畅 3）营养支持（3）黄疸：术前有肝炎或肝功能损害 1）观察病情：皮肤黄染 胆红素浓度 2）皮肤瘙痒的处理（4）胆囊穿孔 1）观察病情：生命体征、腹部情况 2）减轻胆囊的压力：抗生素减少炎症渗出（五）健康指导 1.饮食指导：二高一低清淡饮食，忌油腻饮食 2.定期复查3.T管引流的自我护理穿宽松衣服，防压迫引流管洗澡时防伤口处淋湿，导致感染避免提重物或过度活动，防牵拉T管脱出T管上做标记，观察是否脱出敷料浸湿立即更换，保护皮肤记录引流液的色、量、形状，发现异常、立即就诊小结： 胆道炎和胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆石有三种：即胆色素、胆固醇、混合性结石，我国常见为胆色素结石。胆结石主要表现为上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大的结石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的结