烧伤护理查房

普外科护理查房,烧伤,一、病例介绍患者，罗仕全，男，40岁，因“全身被乙炔、柴油烧伤2小时”入院，感创面疼痛，创面红肿，潮湿，见大小不等水泡，部分皮肤破损、脱落，有淡黄色渗液。无高热、畏寒，无心悸、气促，面色苍白，肢端湿冷，少尿。测：T:37.5,P:99次/分，R:20次/分，BP:125/71mmhg。医生诊断：多处烧伤80%,二、烧伤的概述,烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。,烧伤,三、烧伤的病理生理,热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体有关。烧伤主要致死原因有窒息、烧伤败血症和多系统器官功能衰竭。,根据烧伤后的病理生理反应及临床特点，将烧伤分为三期：,1、急性渗出期（休克期）休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。体液渗出多自烧伤后数分钟开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收，临床表现为血压趋于稳定，尿液开始增多。,2、急性感染期创面从渗出为主逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。加之烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。,3、修复期组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。包括创面修复期和功能修复期。浅度烧伤多能自行修复；深烧伤如无感染等并发症，约34周后自愈，留有瘢痕；烧伤或严重的深烧伤均需靠皮肤移植修复。,烧伤,四、临床表现1.症状疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。发热：大面积烧伤病人可出现体温身高等反应。,2.体征度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。表现为皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水泡。浅度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮乳头层。表现为大小不一水泡、壁薄、剧痛，创面潮红、湿润、水肿。深度烧伤：伤及皮肤真皮层，表现为水泡小、壁厚、感觉迟钝，有拔毛痛，创面稍湿、基底苍白与潮红相间。度烧伤：伤及皮肤全层，表现为创面无水泡、无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂。,I烧伤,烧伤,表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）,基底苍白痛觉迟钝（度）,度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝,五、治疗方案,1.烧伤急救和早期处理烧伤早期处理包括现场急救、后送转运和入院后的初期处理。恰当的早期处理可以减轻烧伤损伤程度，减少并发症的发生率和降低死亡率。,烧伤,2.烧伤创面的保护防止创面再损伤和污染。可用清洁衣服、被单、床单覆盖创面并予以保暖，如内层能盖以医用纱布等无菌敷料，则更为理想。在对烧伤创面处理时，应初步估计烧伤面积和深度，创面尽量不要涂任何外用药物，尤其是油性或带有颜色的药物(如汞溴红、甲紫等)，以免影响治疗中对烧伤创面深度的判断和清创。对二度烧伤的水疱和浮动的水疱表皮最好不要自行处理。,3.镇静止痛烧伤患者伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应适当给予镇静止痛药物。对轻度患者可口服止痛片或肌注哌替啶、吗啡等。大面积烧伤患者由于伤后渗出、组织水肿，肌注药物吸收较差，多采用药物稀释后静脉注入或滴入，药物多选用哌替啶或与异丙嗪合用。应慎用或不用氯丙嗪，因用后能使心率加快，影响休克期复苏的病情判断，且有扩血管作用，在血容量未补足时，易导致发生休克。对小儿、老年患者和有吸入性损伤、颅脑伤的患者应慎用或不用哌替啶和吗啡，以免抑制呼吸，可改用地西泮(安定)、苯巴比妥或异丙嗪等。,4、液体治疗烧伤早期及时扩容：烧伤早期及时扩容是降低合并症的重要措施之一。延迟扩容，微循环将发生严重障碍，组织缺血、缺氧，自由基大量产生，构成通透性屏障的血管内皮细胞损伤，大量体液外渗，免疫功能失衡，各种并发症和死亡率均提高。补液速度要快，缩短低灌注时间，维持尿量在每小时80ml以上，同时大量应用维生素C。对低灌注时间长的患者，在快速补充液体后应给甘露醇、山茛菪碱和细胞保护剂-爱维治，对器官保护有重要意义。（早期开展肠内外营养治疗：胃肠功能紊乱是大面积烧伤的重要并发症。）,5.正确使用抗生素大面积深度烧伤抗生素的使用原则，要防治结合，经验治疗和针对性治疗结合，在治疗细菌感染时要注意真菌感染。伤后1周左右机体大量体液外渗、血容量不足、组织缺氧、免疫功能低下，又在围手术期，是全身性感染的高峰期。早期使用抗生素，对预防感染有一定作用。早期采用经验治疗，一般伤后3天内选用青霉素G预防乙型链球菌感染。大面积深度烧伤如休克期度过不平稳，第2天即调整为针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌的抗生素。有感染体征时，一般两种以上联合应用。选择抗生素品种以病区菌种和细菌培养、药敏为根据，结合抗生素的抗菌谱，药代动力学，选用敏感的抗生素。,六、处理原则包括现场急救、防止休克、创面处理和防治感染。1现场急救1.1保持呼吸道通畅；1.2保护创面。2抗休克液体疗法是防治休克的主要措施；2.1估算补液重量：按照烧伤面积和体重计算补液量和补液方案；2.1.1伤后第一个24h：每1%烧伤面积(.)每公斤体重应补胶体液和电解质液共1.5ml另加每日生理需水量2000ml。,2.1.2伤后第二个24h：电解质液和胶体液为第一个24h计算量的一半，再加生理需水量。2.1.3伤后第三个24h：视病人病情变化而定，在抢救过程中一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以助扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml。2.2安排补液种类：胶体液和电解液的比例为0.5:1，重度烧伤可改为0.75:0.75，电解质溶液应首选平衡盐液、林格氏液等，并适当补充碳酸氢钠溶液、胶体液首选同型血浆、亦可给全血或血浆代用品，但用量不超过1000ml；三度烧伤病人应输全血，生理需水量多用5%-10%GS液。,2.3估算补液速度：输液速度先快后慢，补液总量的一半应在伤后8h内输入，另一半于以后16h输完。3处理创面主要目的是保护创面，减轻损害和疼痛，防治感染，及时封闭创面促进愈合。每天协助医生换药：先用3%双氧水涂擦后用生理盐水清洗，再用0.5%碘伏消毒，外擦美宝烧伤膏和1%璜胺嘧啶银，用无菌剪刀剪去坏死痂皮。,烧伤,4防治感染4.1暴露创面：充分暴露创面加强无菌管理，该患者伤口敷料包扎2天后即采用暴露疗法。4.2应用抗菌药：创面污染或重度烧伤者均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药物，根据创面细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌素。,4.3支持治疗：大面积烧伤后由于严重的分解代谢和大量蛋白类物质从创面丢失故需增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。另给予制酸保护胃粘膜药物治疗，预防应激性溃疡。,烧伤,七、观察要点,1.根据患者创面大小评估患者的渗液量，体液丢失的程度，做好补液量的计算：观察患者，有无唇干，口渴，神志改变，大面积烧伤患者口服有限，必须及时，足量，快速静脉补充，以保证患者平稳的度过休克期。2.心率、血压变化：大面积烧伤患者心率应维持在120次/分以下，肢端温暖，如果出现心率140次/分以上且细数无力，血压低，肢端湿冷那么患者很可能进入休克早期。3.尿量：大面积烧伤患者应给予留置导尿，准确记录尿量，成人尿量要维持在30ml/h。4.体温变化:病人突发寒战高热，体温持续在39.0摄氏度以上，或36.0摄氏度以下脉搏持续在140次/分以上，警惕患者出现败血症。,八、护理诊断1.有窒息的危险与吸入性呼吸道烧伤有关2.体液不足与创面大量渗出有关3.皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤组织破坏有关4.疼痛与组织破坏、烧伤后炎症反应有关5.自我形象紊乱与皮肤烧伤有关6.有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关7.焦虑和恐惧与病情严重、担心预后有关,九、护理措施1安置患者住单独病床（抢救室）严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定期进行病室空气消毒，每日用紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线照射消毒时用棉垫盖住患者双眼。床上用品均进行高压灭菌，每天更换，布中单随湿随换，保持创面干燥、清洁，其它室内物品、地面用84消毒液擦拭消毒每日二次，便器用消毒液浸泡，接触新鲜创面时要戴无菌手套。,2加强创面护理，促进愈合2.1用烧伤护架，撑起盖被，避免盖被直接接触创面。换药时，保持病室内温度，无中央空调时，用取暖器，避免患者受凉。病室相对湿度保持在50-60%，温度28-32。2.2保持敷料清洁干燥，采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿，污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。该患者伤口敷料包扎2天后，患者出现发热，有异味，经烧伤专家会诊后，采取暴露疗法。,2.3定时翻身：每2小时翻身一次，同时坐起10-15分钟，以避免创面因长时间受压而影响愈合。2.4用药护理：定期作创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用抗菌素。2.5口腔护理：每日用生理盐水做口腔护理二次并经常漱口。,烧伤,3补充液体、维持有效循环3.1建立静脉输液通道：该患者入院后行左下肢浅静脉置管，24小时输液维持，保证各种液体及时输入，维持有效的循环血量。3.2合理安排输液种类和速度;遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类和速度。.,3.3观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态等判断液体。3.3.1尿量：成人应维持在30-50ml/h，若尿量过少，说明有效循环血量不足。应加快补液速度，好为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。3.3.2若病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度，口渴时喝淡盐水。,4心理护理对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任，鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，消防顾虑，积极配合治疗和护理，增强生活信念，树立战胜疾病的信心。做好家属的安抚工作。,烧伤,5营养支持护理由于烧伤后的超高代谢。机体需要大量的热氮量和各类营养素，以补偿消耗和用于组织修复。5.1饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐，口周烧伤者可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等物，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。5.2营养支持：经口摄入不足者，给予肠外营养补充，以保证摄入足够的营养，以增强抗病能力。,十、健康教育1.提供防火、灭火和自救等安全知识。2.制定康复计划并予以指导。早期康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取轻度过伸位，四肢烧伤应保持微曲伸直位，手部固定在半握拳姿势且手指间以油