泌尿外科手术的麻醉

泌尿外科的手术,2014-9-14,泌尿手术的特点：,手术量大。患者年龄跨度大，高龄居多，患者并发症多。特殊体位影响病人的呼吸循环功能，应注意维持循环的稳定，防止低血压。,常用灌洗液。肾脏疾病往往导致水电解质的平衡紊乱，心血管、代谢以及造血系统发生病理性改变。肾上腺和肾移植术，病人情况复杂。,可遇到一些大的并发症，如前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出、渗血，肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸，或肾蒂附近腔静脉的撕裂导致大出血，肾肿瘤的探查可以导致癌栓的脱落、栓塞。,麻醉的选择：,（1）硬膜外麻醉。（2）对于接受复杂的肾或肾上腺手术的病人，或者合并有呼吸系统心血管系统疾病的老年病人易选择气管内插管麻醉。（3）所有麻醉用药都应注意对肾功能的影响。,麻醉前的准备：,慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱失衡、以及心肺肾肝等方面的病理改变，麻醉前应加以治疗。凡三个月内接受过激素治疗的病人，或施行肾上腺手术的病人，术前均应给与激素准备。,常见的泌尿外科手术：,1、经尿道手术的特点和要求：1、病人：高龄，合并高血压、心血管疾病。2、手术：膀胱内大量灌洗液，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。3、体位：注意截石位对呼吸和循环的影响。,常见的泌尿外科手术：,2、经尿道手术的术中并发症：1、血流动力学方面：（1）阻滞平面过高（T10），会引起低血压。（2）截石位时，下肢抬高和膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必表现在血压上。,（3）截石位改为平卧位时，回心血量突然减少，血压显著下降。（4）防止血压下降：手术前补足血容量，改变体位时应缓慢，必要时加快输液，给与血管活性药。,常见的泌尿外科手术：,2、经尿道手术的术中并发症：2、低钠血症和水中毒：（1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或手术损伤，创面血管开放以致大量低渗灌注液吸收。（2）病理：循环血量增加，心脏负荷加重；低渗而致溶血、凝血障碍。,常见的泌尿外科手术：,2、经尿道手术的术中并发症：（3）临床表现：（1）血压升高、脉压增宽、心率减缓。（2）水中毒：意识障碍、烦躁不安、恶心、昏迷、惊厥、休克。,（3）预防：避免使用低渗灌注液，灌洗液的高度不应高于手术台1m，尽量缩短手术时间。（4）处理：快速利尿；利尿药作用不明显时，可以高渗的氯化钠灌注。,常见的泌尿外科手术：,3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除术，灌洗液进入腹腔。（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。（2）处理：立即引流。,4、膀胱痉挛（术后）：（1）、静注少量苯二氮卓类药物，肌注东莨胆碱。（2）、硬膜外注入吗啡，硬膜外麻醉后留置镇疼泵。,常见的泌尿外科手术：,TURP综合症（1）液体过负荷（2L）和低钠血症并存，包括肺水肿、脑水肿和低血钠。（2）一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总量1-1.5L，也有多达4-5L。,（3）症状和体征：血钠急速下降120mmol/L、溶血、电解质紊乱，液体过负荷，充血性心衰、肺水肿、低血压。,常见的泌尿外科手术：,治疗：依赖早期诊断原则-排出过多的水，防止低氧和组织灌注不良。方法-限制液体，袢利尿剂。高张盐水（3%NaCL），纠钠至125-130mmol/L,小剂量苯二氮卓类控制惊厥。纠钠速率，第一个24h不应超过12mmol/L。高张盐滴素应小于100ml/L,常见的泌尿外科手术：,TUR-BT并发症闭孔神经反射：闭孔神经靠近膀胱侧壁走行，当它直接被电流刺激，会发生闭孔肌痉挛，引起腿内收，影响手术操作，增强膀胱穿孔、出血的风险。,常见的泌尿外科手术：,2、肾切除术的麻醉：（1）体位：侧卧折刀式。（2）麻醉方法：1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多，手术操作简单、时间不长的手术。2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。,常见的泌尿外科手术：,2、肾切除术的麻醉：术中管理：（1）、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量给予血管活性药物。（2）、粘连严重时可能发生撕破胸模的危险。术中及时发现时，面罩加压给氧辅助呼吸，待撕破胸膜缝好后，无漏气后方可停止。,（3）、输血输液：易开放上肢静脉，以免手术损伤腔静脉造成输血困难。（4）、右肾细胞癌：5%-10%可进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。,常见的泌尿外科手术：,3、回肠膀胱成型术的麻醉：1、特点：手术时间长（6-8h）、渗血多（盆腔静脉丛）、体液丢失过多、（阻滞）麻醉范围广。2、体质差者宜分期手术。,3、一次完成手术：（1）、双管硬膜外阻滞：T11-12相头、L3-4向骶置管。（2）、手术于盆腔内操作时经下管注药，于腹部损伤时经上管注药。,常见的泌尿外科手术：,4、嗜铬细胞瘤手术：麻醉前准备：（1）控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药做充分准备。（2）补充血容量由于患者血管处于收缩状态，丢失大量血浆，所以术中术后必须补充血容量的不足。,（3）长期高血压或潜在充血性心衰者，可给与洋地黄药和利尿药。（4）麻醉前用药，不宜用阿托品，可使用东莨胆碱。,常见的泌尿外科手术：,4、嗜铬细胞瘤手术：术中管理：（1）术中在探查和分离肿瘤时会出现血压的骤然上升，一旦切断肿瘤周围的血管后，又常出现血压下降，甚至测不到。所以术中开放两条静脉通路，一条补液，一条用于控制血压用药。,常见的泌尿外科手术：,4、嗜铬细胞瘤的手术：术中管理：（2）麻醉者必须与手术者保持密切联系，随时监测血压、脉率的变化，了解升压降压的变化，随时降压和升压的准备。（3）、手术操作肿瘤时力求平稳、轻柔，尽量减少牵拉，以减少诱发高血压的因素。,常见的泌尿外科手术：,4、嗜铬细胞瘤的手术：术中管理：（4）、避免缺氧和二氧化碳蓄积，两者均促使肿瘤儿茶酚胺的分泌，尤其在二氧化碳蓄积时易并发严重心律失常，甚至室颤的发生。（5）、输血补液量要大于失血量，在切断肿瘤周围血管之前，需适当扩充血容量，可显著减少去甲肾上腺素的用量。,常见的泌尿外科手术：,4、嗜铬细胞瘤的手术：术后管理：嗜铬细胞瘤病人在麻醉后仍可能发生复杂的病情变化，出现各种严重症状，如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常等，因此，术后仍应密切观察血流动力学的变化，如血压、心率、中心静脉压。,常见的泌尿外科手术：,5、肾移植术：麻醉前准备：（1）充分的透析透析可以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，排出有毒代谢产物，也可改善高血压和不适当的血容量状态。术前使血K降到5.5mmol/L以下，尿素氮降至7mmol/L，血清肌酐降到133umol/L以下。,（2）纠正严重贫血，尽量使血红蛋白升至70g/L以上。（3）控制高血压和改善心功能。（4）控制感染。,常见的泌尿外科手术：,5、肾移植术：麻醉药物的药物：（1）药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏。（2）无肾毒性。（3）药物作用时间短。,麻醉方法的选择：原则保证无痛、肌肉松弛、术中尽量平稳及并发症少。麻醉实施：一般选用静吸复合麻醉。,常见的泌尿外科手术：,5、肾移植术：术中管理：（1）保证移植肾的血液灌流术中既要控制高血压，又应避免低血压，尿毒症病人常合并心脑肝重要器官，因此术中一般宜维持血压相对较高水平。（2）监测血钾高血钾可导致严重的心律失常。,（3）注意尿量移植肾建立后，给予呋塞米，术中需监测CVP，失血过多者应属新鲜事。（4）配合手术步骤用药移植肾血管吻合开放前，给予甲波尼松龙，呋塞米缓慢静注，多巴胺静脉滴注。,（6）术中需常规连续监测血压、心率、心律、周围循环、呼末二氧化碳等，如果出现室性心动过速或频繁室性早搏，可静注利多卡因1-2mg/kg治疗，如果急性心衰时，必要时快速洋地黄制剂。（7）手术切除两侧肾上腺，或术后出现持续性低血