绿脓杆菌PPT课件.ppt

尿路感染,定义尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有/无临床症状。微生物可为细菌、结核菌、真菌、衣原体、支原体和病毒等，以细菌性尿感最多见，发病率2.02%。,类型,尿感,有症状尿感无症状尿感,上尿路感染(肾盂肾炎)下尿路感染(膀胱炎),复杂性尿感非复杂性尿感,初发尿感再发尿感,真性菌尿,复发感染重新感染,结构,症状,部位,初/再,菌种,菌落计数105/ml,病原,大肠杆菌最常见（70%)。其次变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌。易感因素：尿石症-变形杆菌，克雷白杆菌尿路器械检查-铜绿假单胞菌性生活活跃的妇女-葡萄球菌(凝固酶阴性的柠檬色及白色)败血症-金黄色葡萄球菌不洁性交(治游史)-淋球菌厌氧菌感染罕见。长期留置尿管、肾移植等病人。混合性感染(两种菌)少见。长期用抗生素或留置尿管、器械检查后。,发病机制,一、感染途径,(routeofinfection),（Ascendinginfection）,上行感染：最常见。细菌尿道膀胱输尿管肾盂。机制：-膀胱输尿管返流；-细菌纤毛附着尿道粘膜、移行；-髓质血供少、高渗、氨浓度高，影响吞噬细胞和补体杀菌活力。血行感染：少见，3%。细菌从体内感染灶侵入血液，到达肾脏和其他尿路。以金葡萄球菌多见。,（hematogenousinfection）,淋巴道感染和直接感染罕见,尿路通畅性,abilityofanti-infectioninurinarytract,(unobstructedurinarytract),(bactericidalactionofprostaticfluid),bactericidalactivityofmucousmembraneofurethra,(urinouscharacteristics),二、尿路正常抗感染能力,冲洗引流作用前列腺液杀菌作用男性排尿终末时将前列腺液排队泄至后尿道。尿道粘膜杀菌力()分泌有机酸和IgG、IgA；尿路细胞的吞噬作用。尿液特性低pH,高浓度尿素及有机酸，低张、高张。三、易感因素尿流动力学异常梗阻：器质性梗阻（结石、肿瘤等）；功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）。异物存留：结石、留置导尿管。泌尿系畸形：肾发育不良、肾盂及输尿管畸形。肾实质病变：糖尿病肾病、多囊肾、肾小管堵塞。医源性因素妇科炎症，细菌性前列腺炎。全身性抵抗力下降慢性病、重症病、使用免疫抑制剂、长期卧床。遗传因素尿路上皮细胞的P菌毛受体增多。,(predisposingfactor),(abnormalityofurodynamics),(iatrogenicfactors),(inflammationinintra-andperi-urethra),(decreasingpowerofsystemicresistance),(geneticfactor),四、病原菌致病力菌株(strain)：大肠杆菌D、K、H血清型致病力强吸附力(adsorptioncapacity)：P菌毛产生溶血素(producinghemolysin)：抵抗尿路的杀菌能力流行病学女性发病率高男性50岁以上易发生前列腺肥大,(bacterialvirulencefactors),2%,5%,7%,10%,有症状尿感婚育女性无症状尿感老年女性,本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。,病理解剖,急性膀胱炎(acutecystitis)：粘膜充血、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿，WBC浸润。重者粘膜溃疡。急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)：上行感染常局限于粘膜、粘膜下，充血、水肿，表面脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿。血行感染除粘膜病变外，肾实质常有微脓肿。慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）：表面凹凸不平，两侧大小不等，肾盂、肾盏变形；小管萎缩，间质纤维化，晚期固缩肾。,临床表现,一、急性肾盂肾炎泌尿系表现:尿路刺激征,腰痛,输尿管点及/或肋腰点压痛,肾区叩痛,血尿。全身表现:寒战发热,头痛乏力,全身不适,消化道症状二、慢性肾盂肾炎临床表现差异很大。反复发作型；长期低热型；血尿型；无症状菌尿；高血压型。,(acutepyelonephritis),(chronicpyelonephritis),三、急性膀胱炎占尿路感染的60,致病菌多为大肠杆菌，约为75。主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适。一般无明显的全身感染症状。四、无症状性菌尿真性菌尿+无症状。常于检体中发现，随年龄增长而增长,孕妇达7%，老年妇女达10%。,（acutecystitis）,（asymptomaticbacteriuria）,并发症肾乳头坏死ARF,CRF肾盂积水、积脓肾周脓肿败血症,(renalpapillarynecrosis),(nephrydrosisandpyonephrosis),(perinephriticabscess),(septicaemia),(acute/chronicrenalfailure),辅助检查,一、尿常规WBC增多，有脓尿；WBC管型(肾盂肾炎)。有时可见(5%)镜下血尿、肉眼血尿。尿蛋白一般+，1.5g/d。二、尿白细胞计数尿沉渣涂片：WBC5个/HP。血细胞计数板：WBC8106/L。8小时尿细胞计数：WBC30万/h。,(routineurinalysis),(urinaryleucocytecount),三、尿细菌学检查,(urinarybacteriologicexamination),定量培养105/ml,真性菌尿;104105/ml,结合临床,复查;104/ml，无意义。尿涂片镜检未沉淀新鲜尿,平均1个/HP,沉渣涂片20个/HP。亚硝酸盐试验阳性:大肠杆菌、副大肠杆菌。阴性:葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌。,标本要求:抗生素使用前或停用5天后；清洁中段尿或导尿或膀胱穿刺取尿,1h内送检,(nitritestest),(testingurinarysmearundermicroscope),(quantitativeculture),菌落计数(colonycount):,假阳性：污染；放置过久（1h)；接种或检查错误。假阴性：7天内用过抗生素；尿液在膀胱内停留6h；消毒液混入尿标中。,四、其他检查白细胞计数和分类血沉肾功能静脉肾盂造影B超膀胱镜及逆行肾盂造影,erythrocytesedimentationrate，ESR,whitebloodcountanddifferential,renalfunction,intravenouspyelography，IVP,cystoscopeandretrogradepyelography,Bultrasound,诊断依据真性菌尿确诊准绳膀胱穿刺培养:有细菌生长则可。有症状者或导尿培养者:菌落数105/ml。无症状者:菌落数105/ml,2次,且同一菌种。临床表现泌尿系表现全身表现。,（positivebacteruria）,（clinicalmanifestation）,女性+尿路刺激症状+尿WBC增多疑为尿感，若尿菌落102/ml+大肠杆菌/克雷白杆菌/变形杆菌/凝固酶阴性的葡萄球菌，拟诊尿感。,先排除假阳性,一、肾结核（nephrophthisis）:尿中刺激征更明显，血尿多,肾外结核灶,全身表现,AFB，一般抗感染治疗效差。二、慢性肾炎:肾小球损害表现早,双肾对称缩小等。三、尿道综合征（urethralsyndrome）:非感染性尿道综合征-尿路刺激症状明显,但全身症状及尿菌(-),病因不明,可能与精神因素有关。感染性尿道综合征？-非淋菌性尿道炎，属性病。四、全身性感染（generalizedinfection）：流感、伤寒、败血症、疟疾。,鉴别,一、一般治疗休息,补液,多饮水(使尿量3000ml/d)。二、抗感染原则（principle）：先取尿标本培养,后用抗菌素;培养有结果前,针对大肠杆菌选药;碱化尿液，增效，缓解疼痛。疗效（curativeeffect）：有效：治疗后复查尿菌转阴；治愈：完成疗程尿菌转阴后1周及1月时（追踪期）各复查一次，仍无菌尿；无效：治疗后菌尿持续或追踪期内复发,(generaltreatment),治疗,(anti-infection),(acutecystitis),firstvisittoadoctor,furtherconsultationwithadoctor,急性膀胱炎,初诊单剂疗法:SMZco6#/TMP0.4/氧氟沙星0.6，顿服三日疗法：SMZco2#/氧氟沙星0.2，bid复诊停药7天后复查-无症状，尿菌定量培养:(-)者提示初诊正确，一月后再来复查；(+)且为同一菌种者隐匿性肾盂肾炎，转为14天疗法。-仍有症状，尿菌定量培养：(+)且有WBC尿者，症状性肾盂肾炎，转为14天疗法仍有菌尿，大剂量6W疗法，并行IVP检查。(-)且有WBC尿者，感染性尿道综合征；若无WBC尿者，非感染性尿道综合征。,轻型：14d口服疗法。72h显效者（无论药敏如何）不换药，否则按培养药敏换药。较重型：有全身感染中毒症状者。肌肉/静脉给药,退热3d后可改为口服,疗程14d。重型：有严重的全身感染中毒症状,甚至低血压、呼碱等,联合用药。半合成广谱青霉素。如哌拉西林氨基甙类。如妥布霉素、庆大霉素第3代头孢菌素。如头孢曲松钠方案：+；+,急性肾盂肾炎,(acutepyelonephritis),慢性肾盂肾炎除因,支持,增强抵抗力。抗菌:疗程长,联合交替用药,直至尿菌阴转,总疗程2-4月。频繁复发者,长程抑菌疗法。呋喃坦啶/SMZco，QN1年(可交替用药)。,(chronicpyelonephritis),再发性尿感,短程疗法,7d后观察：菌尿、WBC尿及尿路刺激征,说明此次属重新感染。此类常发尿感者其尿路抗感能力差，应予长程低剂量预防疗法：每晚睡前排尿后服药一次（SMZco半片或一片；TMP50mg;呋喃妥英50mg；氧氟沙星100mg，任选一种，可交替),疗程6M。停药后仍常发者，再服1-2y或更长。,失败,(+),(-),根据药敏试验换药,成功,失败,此次属复发。应按药敏给予强力大剂量抗菌药治疗6W或更长。,urinarytractreinfection,妊娠期尿感(urinarytractinfectioninpregnancy)宜选毒性较小的药物。男性尿感（maleurinarytractinfection）常伴有前列腺增生或前列腺炎。SMZco/环丙沙星治疗12-18W。再发者用长程低剂量抑菌疗法。留置导管的尿感(urinarytractinfectioninindwellingcatheter)强有力的抗菌素,及时更换导尿管或改变引流方式;若仅有菌尿而无症状，可拔管后再治疗。无症状性菌尿-勿需治疗者：非妊娠妇女；老年人；尿路有复杂情况者。-需治疗者：妊娠期妇女；学龄前儿童。,其它尿感,(asymptomaticbacteruria),预防多饮水，勤排尿注意阴部卫生严格尿路器械适应症性交后排尿并服药（一次，常量）二次排尿。,急性肾衰竭,广义：多种病因（肾前性、肾后性、肾实质性）肾功能短期内（数小时-数天）急剧下降（血Cr平均每日增高44.2umol/L)。狭义：急性肾小管坏死（本章主讲）。病因缺血（肾前性为主）肾毒素：外源性：生物、化学、药物、造影剂.内源性：Hb、肌红蛋白.,发病机制肾血流动力学异常（肾血浆流量下降，肾内血流重新分布-肾皮质血流量减少，肾髓质充血）肾小管上皮细胞代谢障碍（缺氧所致）：细胞肿胀，功能异常。肾小管上皮细胞脱落，管型形成：GFR下降，小管液进入细胞间隙致间质水肿加剧,肾缺血缺氧,肾小管细胞肿胀,功能障碍,肾小管上皮脱落,管型形成,GFR,小管液进入组织间隙,间质水肿,ATN机制,临床表现少尿型少尿期：一般5-7d,或10-14d，个别3-4W多尿期：1-3W恢复期非少尿型:24h尿量500ml,少尿期尿量明显减少：少尿、无尿尿毒症症状：较CRF更明显消化道：恶心、呕吐、出血、肝衰、黄疸循环系统：心衰症状、血压可低可高ARDS神志、精神异常DIC多器官衰竭生化及电解质异常：血Cr,BUN，酸中毒，高血钾（可致命）,多尿期：尿量可达3000-5000ml/d。肾小管上皮细胞功能有所恢复，肾小球滤过好转，但近端小管重吸收功能尚未健全，故多尿。但BUN,Cr等可继续上升。可出现脱水、低血压等。易发生电解质紊乱。恢复期：机体状态逐渐恢复。但半年后肾活检仍可有不同程度病变存在。,诊断一.尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血Cr上升44.2umol/d）二.病史：心衰、失钠失水、感染、休克、肾毒性药物使用三.明确是肾前性、肾实质性或肾后性（因其关系到不同的治疗方案）。,鉴别肾前性：液体