危重患者的液体管理ppt课件

危重患者的液体管理,李百强南京军区南京总医院普外研究所SICU,正常成年人水摄入与排出,ICU危重病人？出入量统计方式,水平衡调节,通过调节水的摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感受器缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH尿量下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1就产生反应,危重病患者的容量缺乏,绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出,相对性低血容量血管床容量增加,危重病患者的容量缺乏,发热500ml/d/C(38C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻-常被低估呼吸机/气管切开湿化不良-很容易被忽略毛细血管渗漏综合征重症急性胰腺炎、严重全身性感染,组织灌注不足的表现,皮肤花斑四肢冰冷尿量减少意识障碍乳酸酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长,依据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,液体治疗,危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、年龄以及环境条件个体差异很大为保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分,液体治疗目的,维持机体有效循环血容量-保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药的载体,补液,细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过血管壁阻隔蛋白和大分子的代血浆，电解质的自由通过,静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml;输入5%GS或10%GS过一定的时间后在血管内为1/12;输入红细胞200ml血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头）输入白蛋白10克正常血浆蛋白水平200ml血管内容量低血浆蛋白水平下血管内容量增加200ml,补液34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873,容量负荷试验-判断标准,每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP25mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液,每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP37mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液,WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124132,CVP对容量负荷试验的反应,10,CVP(mmHg),容量不足,容量足够,容量过多,容量负荷试验-意义,定量的客观指标替代了主观判断Letsseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险,肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641,主张限制输液者的观点,EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock,Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit,RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:13681377,标准治疗：CVP812mmHg、MAP65mmHgEGDT:6h达标，ScvO270%结果：EGDT需大量补液(4,9812,984mLvs3,4992,438mL;P65%时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！,早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”theebb-phase-复苏前期：患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressivefluidresuscitation.”的出现指导临床当患者出现“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到来了。临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症、呼吸功能不全、机械通气接踵而来。,ICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？Arealchallenge,DurairajL,etal.CHEST2008;133:252263,在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。,Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjuryLiberal,Conservative,orBoth?,EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600,液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中的某些阶段。危重症患者初期治疗的目标尽早纠正组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生，组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不论是低氧血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2/VO2平衡。严重的组织缺氧是致命的,组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）,治疗过程-动态,对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。,液体复苏-负面影响,胸腹腔积液组织水肿CSAKI低体温凝血功能异常让病人活下来！,危重患者液体治疗-常见误区,CVP高时应当限制输液胸片显示