《儿童胸闷与心肌炎》PPT课件.ppt

儿童胸闷与心肌炎误诊病例分析,首都医科大学附属北京儿童医院内科吴明昌教授主任医师,儿童长出气,憋气,胸闷,胸疼,头晕呼吸道感染史有或无查体：心音正常，无阳性体征EKG：轻微改变（ST-T,电轴）胸片及心彩超正常化验:心肌酶、抗链“O”等正常病毒抗体：阴性诊断：心肌炎？心肌损伤？,EKG轻微改变,例1ST-T改变例2电轴左偏,例1EKGT波改变,女，4岁，发热3天伴咳嗽入院查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音，心音正常，无其他阳性体征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常EKG：T波轻微改变，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原体等抗体阴性1周后复查CKMB正常诊断：肺炎合并心肌炎或心肌损伤？,讨论,一、心肌炎的诊断二、EKG有ST-T改变与功能性的鉴别三、临床诊断四、治疗,一、心肌炎的诊断（简化）,1急性（心源性休克）或慢性（心大，心衰）无其他原因者2EKG有明显ST-T改变、低电压及心律失常3血清肌钙蛋白增高，CK-MB增高，排除冠脉疾病诊断：1+2或3本例不具备以上条件诊断：肺炎合并“心肌损伤”？,二、EKG有ST-T改变与功能性的鉴别,心得安试验口服心得安0.51mg/Kg学龄儿童服1片（10mg）服药后1h和2h各描记EKG门诊患儿可在30min后描记1次与服药前EKG比较若ST-T好转,即为功能性,女4岁,肺炎,心率115次/min,TII,V5,6低平,aVF,V34倒置,服心得安10mg1h:心率85次/min,TII,aVF,V46直立,三、临床诊断功能性ST-T改变（受体功能亢进症）,1.心脏交感神经元末梢去甲肾上腺素肾上腺素能受体（受体,心肌细胞膜上）心率增快,传导加快,心肌收缩力加强2.肾上腺髓质儿茶酚胺肾上腺素80血心受体去甲肾20,肾上腺素能受体受体：12血管和平滑肌收缩受体：123心脏：仅有1受体窦房结心率加快传导系统传导加快心肌11收缩力增强支气管平滑肌：2受体，舒张其他脏器（略）,受体功能亢进症（亢进症）,亢进症是心脏交感神经的受体对儿茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高，而是受体对其刺激的反应性增强所致。,心得安是1和2受体阻滞剂，心脏只有1受体,服药后心率减慢,心肌耗氧量降低，使心肌复极恢复正常，心电图好转。有的患儿服药后顿感“心里舒坦”，症状减轻。,四、治疗,副作用：支气管有2受体使平滑肌舒张，心得安也是2受体阻滞剂，可引起支气管痉挛，有哮喘者忌用。心得安使心脏传导减慢及心肌收缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌用。,阿替洛尔（氨酰心氨）为选择性的1受体阻滞剂，可使心率减慢，无心肌抑制作用,对支气管无影响。服后13h血浓度达峰值,半衰期69h，每日服1片12.5mg即可。,服药12周后症状好转可停药，病情再反复时,仍可服药,预后良好。副作用：心率减慢，嘱家长数脉，若低于6070次/min,可停药再减量服用。,出院诊断：1.肺炎2.心电图ST-T改变（功能性）患儿4岁年龄小，无亢进的交感神经兴奋症状，不宜诊断亢进症。患儿出院后停药，随访复查，无症状，EKG正常。,例2EKG电轴左偏健康儿童患儿,病男4岁，1个月来有时长出气，无感冒查体：心音正常，心律齐，无阳性体征EKG：电轴左偏50胸片：心脏正常化验：心肌酶正常诊断：心电轴左偏治疗：定期观察电轴左偏是否异常？,00最小400P5600均值800P9535岁心电轴,病例（1）,该儿6岁感冒时再查EKG：左前支阻滞？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治疗1个月,出院时EKG同前。继续每12年随访，EKG无变化,诊断电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学,19岁暑假返京时复查,EKG同前,心彩超正常,生长发育良好。随访15年419岁最后诊断：心电轴左偏，正常儿（本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）,病例男15岁,头晕1周伴睡眠不足,无感冒,有晕车史查体:72kg,1.67m,BP110120/7080心音正常，律齐，无其他阳性体征EKG：电轴左偏-900心彩超左室轻大内径54.1mm(正常51.31.7)CKMB8.7U/L病毒抗体：EB,CMV,IgG，COXIgGEB,CMV,COX，IgM诊断：1.“疑似心肌炎”2.单纯性肥胖,讨论,一、“疑似心肌炎”的诊断二、左室轻大的分析三、电轴左偏四、左前支阻滞五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别六、诊断七、治疗,一、“疑似心肌炎”的诊断本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG2.现有头晕及睡眠不足3.EKG轻度异常，电轴左偏9004.心彩超左室轻大以上为病毒性心肌炎的次要条件,只能“疑似”主要条件：心休、心大、心衰，EKG严重异常，肌钙蛋白增高、CKMB增高诊断：+或,二、左室轻大的分析,1.左室内径54.1mm按体表面积计算：1.82m2正常51.31.7=5351.31.72=54.7患儿属正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/TI,SIIIII,左下,左上,五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别,健康儿童的电轴左偏是心室正常除极，但后壁上部最后除极,称为“后角”,属正常传导的变异,后角在向量环的最后，位于右上。左前支阻滞的向量环位于左上。,电轴左偏的心向量环先在左下,在I导联的正极呈R波,RIaVL,终末向量“后角”位于右上，在II导联的负极呈S波,SIIIIIi最大,RaVLI,SIIIIIRIaVL,SIIIII,左上右上,患儿EKG患儿电轴左偏RIaVL，SIIIII左前支阻滞RaVLI，SIIIII,电轴左偏可有遗传史，包括23代其父EKG,43岁健康,电轴左偏850,RIaVL,SIIIII,患儿母、爷爷的EKG无左偏,六、诊断,患儿有头晕、睡眠差、平时有晕车，追问病史，近期功课紧，很晚睡觉，乃致头晕，睡眠足则无头晕。自幼有晕车，母有晕车史。以上系植物神经功能失调，有遗