门急诊病历管理与使用-中大惠亚医院

惠州市中大惠亚医院病历管理规范（试行） 为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。根据卫生部三级综合医院评审标准、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定及广东省病历书写与管理规范的有关要求，结合中山大学附属第一医院病历管理规范及我院实际情况，特修订本规范。一、门（急）诊病历管理与使用(一) 门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。 (二) 医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存 就诊必备”。二、住院病历管理(一) 基本要求1. 医院应为住院患者建立住院病历。住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。2. 住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。3. 门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。4. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。5. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。(二) 病案号管理1. 一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。2. 患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。当患者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。3. 住院病历每页必须填写住院号和页码。(三) 患者姓名等重要个人基本信息管理患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。审批件随病历存档备查。(四) 运行病历管理1. 病历妥善存放于病区专用病历柜。2. 病程记录须按规定时间内书写或打印后及时签名。3. 病历因医疗活动（如会诊、辅助检查）或复印、复制需要带离病区时，病区应当指定专人负责携带和保管并做好登记，不允许患者或家属自行携带病历。4. 病区应当将收到的患者住院期间的检验、检查报告单在24小时内归入住院病历。5. 患者出院后3个工作日内，经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登记并保管。(五) 回收病历管理1. 出院病历由病案统计室负责统一回收，集中管理。2. 病案统计室应按照档案法和统计法等有关规定及病案信息管理的工作程序，对病案进行管理和终末质量控制。3. 每周一、周三、周五（节假日顺延）上午由病案统计室专人到病区，根据“病区工作日志”回收出院病历，并与病区专人做好病历的逐份交接、登记确认。4. 出院病历必须在患者出院后3个工作日内回收，死亡病历必须7天内回收。每月1日上午回收上月出院的全部病历（包括死亡病历），未能及时完成的出院病历先复印病历首页，以确保各项病案信息和医疗统计报表的及时上报。5. 病区在病历回收前应完成工作（1） 按照我院病历书写基本规范实施细则及有关规定，认真完成病历书写和首页填写，落实三级医师审核和签名等工作。病历（含转科病历）存在的问题由出院病区负责整改或督促整改。（2） 按照“中大惠亚医院出院病历排列顺序指引”整理病历，并检查各种检验、检查报告是否齐全。（3） 注意检查传染病、医院感染、性病、恶性肿瘤、新生儿及婴儿死亡、孕产妇死亡报送情况是否已落实，防止漏报。6. 病案管理人员在回收时应完成工作（1） 按时回收出院（死亡）病历，回收的病历应与“病区工作日志”符合。（2） 发现不符合要求的病历，应及时退回，限期修改，并定期反馈与上报。（3） 出院后3个工作日内未能回收的病历，应进行追踪，并督促病区落实改进措施。7. 回收工作质量控制（1） 病案统计室每月统计各病区病历回收情况、病历资料(检查报告单)补送情况、不规范纸张使用情况及相关同意书缺漏等情况，并以书面形式反馈给病区和管理部门。（2） 各项统计结果将按相关奖惩制度进行处理。(六) 封存病历管理1. 当医患双方发生医疗纠纷等事件患方提出封存病历要求时，正常上班时间，病区负责人应及时向医务科报告。非正常上班时间需要立即封存的，向病区二值以上医师或护长提出申请，进行临时封存，并于次日向医务科报告。如封存病历为已归档病历，由病区到病案统计室办理外借手续后完成封存。2. 申请人和或代理人均应提供患者身份证明、申请人（代理人）身份证明和关系证明，代理人需提供经患者或其法定代理人授权委托书。3. 封存病历材料时，均需申请人、院方代表同时在场情况下，经签名或盖章确认无误后方可封存。上班时间由病区医师和医务科工作人员作为院方代表。非上班时间由病区二值以上医师或护长和行政总值作为院方代表。病区临时封存时应注明“病历临时封存，待x月x日正式办理病历封存和复印手续”。4. 封存病历原件前应完成下列工作：（1） 整理病历并保证病历的完整性。（2） 尽可能完整填写“住院病历首页”并复印供病案统计室作医院统计报表使用。（3） 病区复印完整病历资料，供病例讨论、专家鉴定使用。5. 病历封存时应选用坚固的信封、资料袋或纸盒封装，在封口各处签名确认，并在封面注明“封存内容”、“封存时间”、“封存人”（患方代表、院方代表）。封存的病历可以是原件或复印件。6. 被封存的病历由医务科妥善保管，待医疗纠纷处理完后应及时拆封并归还病案管统计室存档。(七) 病历纸张管理1. 我院使用的各种病历纸张及表格统一规格为2129cm。2. 需归档的病历资料必须经医务部门审批同意后方可归档。3. 启用新医疗表格或医疗文书申请流程：病区向医务科提出申请，由医务科负责审核内容和病案统计室审核纸张规格后，报医务科审批。必要时报病案管理委员会审批。(八) 病案保管规定1. 保存期限（1） 由医院保管的门(急)诊病历，不得少于15年。（2） 住院病历自患者最后一次出院时间计算，不得少于30年。（3） 社会医疗保险门诊特定项目病历由医院保存不得少于2年。2. 保管载体（1） 病历要求用纸张作载体保存，如有缩微病案（具备法律凭证的永久载体替代品）作为合法替代品时，其纸质病案可以打包存放或远距离存放。（2） 患者姓名索引、疾病和手术索引、分科登记和死亡登记等可以采用纸质和或其它载体永久保存。3. 病历保管质量缺陷与处罚标准（1） 损坏病历：各临床科室、管理部门工作人员因保管住院病历不当，造成病历资料严重损坏不能辨认，并对医院造成一定不良影响，视情节严重，根据具体奖惩制度进行处理。（2） 遗失病历：各临床科室、管理部门工作人员因保管住院病历不当，造成病历资料部分或全部遗失，无法恢复病历原样，视情节轻重，根据具体奖惩制度进行处理。4. 病历原件的销毁应经医院院长和病案管理委员会批准决定。(九) 病案信息安全管理规定1. 病案管理应用的硬件、软件及数据归医院所有。2. 使用病案者应保证病案资料和信息的安全，防止任何人伪造、涂改、隐匿、丢失、抢夺、窃取、损毁、篡改、非法使用和泄露患者隐私。3. 不得随意拷贝或打印病案信息资料。特殊情形，需向科室提出书面申请，经主管部门批准同意后由病案管理科提供。4. 各级人员应妥善保管账号和密码，对使用不当或未经批准擅自对外提供病案信息，由此引发医疗纠纷或泄露患者隐私并造成不良影响的，将根据情节轻重和不良影响程度，追究当事人责任。(十) 病案库房管理1. 设专门库房保管病案，库房符合档案库房建筑要求。2. 做好病案库房“七防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防鼠。3. 保持病案库房温度14-24，相对湿度45-60%之间。配备抽湿机，必要时抽湿。 4. 定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。 5. 严把病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入库。 6. 病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续；用毕及时上架。 7. 严禁非病案管理人员进入病案库，出入病案库要锁门，以防被盗。 8. 病案库严禁吸烟，防止将明火带入库房。9. 病案管理科与相关职能部门（如保卫科）要按照制度和流程检查库房的安全情况并记录。三、病案使用管理(一) 基本要求1. 病案管理人员应按规定及时、主动地为医务人员和社会提供病案信息咨询与服务管理工作。2. 借阅病历要办理借阅登记手续，病历借出后要在病历架上使用示踪卡。3. 对患者出院3个工作日内仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案统计室联系借用，并待病案回收后再办理借阅手续。4. 病历需在院内传递时，病区应指定专人负责，不得交予患者或亲属自行携带。5. 使用者应注意保护患者隐私，不得随意透露病历内容；妥善保管病历，不得在病历上标注、涂改、污损、撕拆、更换和丢失页面及病历。6. 未经主管部门批准，不得私自拆开已装订病历，不得使用翻拍等方式获取病历资料。7. 本院医师、进修医师、管理职能部门工作人员调离时，均须归还所借病历，方可办理离（科）院手续。(二) 借阅权限1. 可独立申请借阅病历人员（1） 为患者实施医疗活动的本院医师；（2） 医疗服务质量管理部门人员；（3） 因科研课题需要的本院医务人员。2. 不可独立申请借阅病历人员（1） 研究生；（2） 进修医师；（3） 实习医护人员及其他人员。(三) 外借管理1. 外借病历只限本院医师。下列情况之一，可按规定办理病案借出手续。其它情况，只限在病案阅览室内使用。（1） 患者再次入院；（2） 各类病例讨论；（3） 临床教学和实习生考核；（4） 医院管理部门接受检查。2. 外借病案申请流程（1） 临床工作外借病案：医师需填写“单份病案提取通知书”，如委托非本院医师代借时，必须与经办人同时在“单份病历提取通知书”上签名确认方可外借。（2） 因接受检查任务，医院管理部门需要外借病案时，应提出书面申请，经科室负责人、经办人签名后，报病案统计室登记备案后方可办理外借手续。（3） 临床借出病案应及时归还，再次入院的既往病案借出时限为再入院病人本次出院后3个工作日内，其它情况的借出病案3个工作日内归还。因特殊情况不能按期归还者，应办理续借手续。（4） 外借的病案由借者妥善保管与保护，不得随意转借他人。其外借病案发生问题由本院医师负责。(四) 病案检索与科研调阅管理病案管理人员应主动提供病案服务，努力提高病案信息检索的准确率与利用率，根据用户需求及时引导其应用便捷方式获取病案信息，避免不必要的手工摘抄。(五) 病历（案）复印管理1. 医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请（1） 患者本人或其代理人；（2） 死亡患者近亲属或其代理人；（3） 保险机构；（4） 公安、司法机构；（5） 其他机构。2. 病案统计室负责受理复印病历资料的申请并复印病历。3. 申请人应提供下列有关证明材料（1） 申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）。（2） 申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证；如代理人为律师，则还应提供律师事务所的有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（或患者授权委托书）。（3） 申请人为死亡患者近亲属，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（4） 申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（5） 申请人为保险机构，应当提供保险机构的介绍函，承办人员的有效身份证明及工作证，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，则为死亡患者近亲属或者其代理人)同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。4. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，在公安、司法机关出具单位介绍函或采集证据的法定证明，以及执行公务人员的有效身份证明（至少同时有两人进行采集），并经医院医务科审查批准后，病案统计室和医务科按分工范围给予办理。5. 街道办事处、市职工互助会、医保局等机构前来查阅或复印病案资料，需提供单位介绍函或采集资料的法定证明及工作人员的有效身份证明，经相关管理部门审批后，病案统计室按规定给予办理。6. 可以为申请人复印的病历资料包括：病案首页、门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查（治疗）或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验报告、医学影像检查资料、病理报告、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录。7. 复印病历资料申请流程（1） 复印归档病历患者出院7个工作日后可到病案统计室提出申请并出示有关证明材料，经批准和验收有关证明材料后复印，并按规定收取费用。（2） 特殊情况（如发生医疗不良事件等）复印未归档病历的入院记录、手术及麻醉记录单、护理记录、医嘱单等客观资料。向病案统计室提出申请和提供有关证明材料，经病区专科主任或副主任以上医师签字同意，并在医务人员按规定时限完成病历后，再由病区指派专人将需复印的病历资料送至病案统计室，经审核批准后复印有关病历资料，并经医患双方核对无误后加盖公章和按规定收取费用。8. 注意事项（1） 复印或复制病历资料应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。（2） 住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定人员负责携带，并指引患者或其代理人到指定地点进行复印或复制。（3） 复印应在申请人在场情况下进行，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，复印部门应加盖复印专用证明印章。（4） 申请人的申请书和有关证明材料应在复印完病历资料后随患者病历归档保存。9. 复印病历收费标准按广东省物价局等有关部门文件规定执行。10. 未经批准擅自对外复印病历资料或将主观病历资料对外复印，由此引发医疗纠纷或泄露病人隐私并造成不良影响，根据其情节轻重和所造成不良影响程度给予相应处理，或承担相应的法律后果。五、病历排序(一) 基本要求1. 每页病历用纸（表格）必须书写患者姓名和住院号，按类别及顺序编页码。同类别按时间先后排序。2. 多次住院患者的出院病历分次装订，按次数排列归档到同一地方。(二) 运行（住院期间）病历排列次序1. 体温单(按页码次序倒排)2. 临时医嘱(按页码次序倒排)3. 长期医嘱(按页码次序倒排)4. 入院记录5. 病程记录(按日期顺排)6. 病例讨论记录（另页排列）7. 手术相关记录，按下列顺序排序（1） 术前小结和术前讨论记录（2） 手术知情同意书（3） 麻醉记录（4） 手术记录（5） 手术室护理记录8. 特殊病情及治疗记录(如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排)9. 会诊记录单（按会诊日期顺排）10. 特殊检查、治疗或其他知情同意书11. 辅助检查报告（1） 专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等）（2） 特殊检查报告单(按日期顺排)（3） 常规化验报告单(按日期顺排)（4） 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期顺排)12. 护理记录单(含一般及危重患者护理，按日期顺排)13. 住院病历首页14. 入院通知单及其他(含其他医院病情摘录资料)15. 门诊病历(患者保管的可免)。(三) 出院病历排列次序1. 病案首页2. 出院（死亡）记录3. 入院记录（包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）4. 特殊记录（如烧伤记录、神经科皮肤图表、新生儿脚印等）5. 首次病程记录6. 日常病程记录7. 病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例讨论）8. 手术相关记录（1） 术前讨论记录（2） 术前总结（3） 手术知情同意书（包括截肢申请书）（4） 麻醉知情同意书（5） 麻醉记录（6） 体外循环记录（7） 手术记录（手术涉及的有关操作记录等）（8） 术前准备记录（9） 手术安全核查表（10） 手术护理记录（11） 手术台上物品清点单9. 特殊病情及治疗记录（包括化疗观察表、新生儿热卡表、呼吸机使用、腹膜透析记录等）10. 会诊记录单11. 特殊使用抗菌药物临床应用申请表12. 类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物登记表13. 特殊检查、治疗或其他知情同意书按先技术性，后材料性排列：操作检查治疗输血尸体解剖同意书住院患者外出风险告知书医保同意书一次性用品委托书（应附有身份证复印件）14. 辅助检查报告（1） 心电图（包括24小时动态心电图）、听力检查等图表线图检查单（2） 特殊检查报告单（CR、MR、CT等放射属于一类，超声一类）（3） 专科检查表：脑电图、肌电图、骨密度、尿动力、骨密度、肺功能、胃肠镜（内镜检查单）（4） 病理报告（骨穿、病理、冰冻切片等）（5） 常规化验报告单（三大常规）（6） 特殊化验报告单（生化免疫组合细菌测定血气分析输血单细菌培养）（7） 血压记录表、血糖记录表、中心静脉压监测记录表、水分出入量记录（8） 入院患者护理评估表15. 压疮危险评估表16. 医院健康教育护嘱17. 病区专用护嘱单18. 住院患者跌倒风险评估单住院患者跌倒告知书住院患者预防跌倒护嘱单保护性约束同意书危重患者转科交接单19. 专科护理记录20. 护理记录单（包括一般及危重患者护理）21. 长期医嘱单22. 临时医嘱单23. 体温单24. 各种证明（如入院通知书、请假单、外院有关病情摘录的资料）25. 移植公证书26. 临床路径单27. 急诊检查结果28. 急诊护理交接班、急诊护理、急诊医嘱、急诊体温单29. 外院相关资料30. 死亡患者门诊病历31. 复印申请单及证件复印件(四) 产科住院、出院病历排列次序1. 产科住院期间病历排列次序（1） 体温单(按页码倒排)（2） 长期医嘱(按页码倒排)（3） 临时医嘱(按页码倒排)（4） 产科住院病历（5） 住院志（包括：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（6） 完整病历（7） 侯产记录（8） 胎动记录表（9） 产程图（10） 分娩记录（11） 产后日志（12） 病程记录（13） 手术相关记录，按下列顺序排序 术前小结和术前讨论记录 手术知情同意书 麻醉记录 手术记录 手术室护理记录（14） 会诊记录单（按会诊日期顺排）（15） 分娩知情同意书（16） 特殊检查、治疗或其他知情同意书（17） 辅助检查报告 特殊检查报告单(按日期先后顺排) 常规化验报告单(按日期先后顺排) 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后顺排)（18） 护理记录(含产后24小时出血量记录)（19） 病历首页（20） 门诊产前检查病历（21） 新生儿记录 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 产科新生儿记录 新生儿病程记录 新生儿的辅助检查报告 新生儿护理记录 2. 产科出院病历排列次序（1） 病案首页（2） 出院（死亡）记录（3） 产科住院病历（4） 入院记录（包括入院记录、再次入院记录或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（5） 完整病历（6） 侯产记录（7） 胎动记录表（8） 产程图（9） 分娩记录（必须有）（10） 产后日志（必须有）（11） 首次病程记录（12） 日常病程记录（13） 终止妊娠引产记录（14） 病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例讨论）（15） 手术相关记录 术前讨论记录 术前总结 手术知情同意书 麻醉知情同意书 麻醉记录 手术记录（宫腔镜腹腔镜，文字图表） 术前准备记录 手术护理记录 手术台上物品清点单 手术安全核查表 手术评分（16） 会诊记录（17） 类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物登记表（18） 分娩知情同意书（19） 特殊检查、治疗或其他知情同意书（20） 辅助检查报告 心电图（包括24小时动态心电图）、听力检查等图表线图检查单 特殊检查报告单（CR、MR、CT属于一类，超声一类） 专科检查报告单（脑电图、肌电图、骨密度、尿动力、骨密度、肺功能、胃肠镜（内镜检查单） 胎监报告单 病理报告（骨穿、病理、冰冻切片） 常规化验报告单 特殊化验报告单 血气分析以及输血单 细菌培养药敏单 血糖、血压记录表水分出入量记录（21） 入院患者护理评估表及首次护理记录（产科专科）（22） 压疮危险评估表（23） 医院健康教育护嘱（24） 病区