小儿生长发育

小儿生长发育年龄分期： 小儿处于连续不断的生长发育过程中，各系统器官组织逐渐长大，功能亦渐趋成熟，不同年龄的小儿在形体、生理、病理方面各有其不同特点；由于不同的环境、气候、生活条件等影响，各年龄组小儿患病种类、病理变化、临床表现也各有差异。根据小儿生长发育特点，人为地划分7个不同阶段或年龄期，从而有利于掌握保健和医疗工作重点。（一） 胎儿期： 从受孕到分娩共40周，称为胎儿期。胎儿完全依赖于母体而生存，孕母的健康情况和卫生环境均可影响胎儿的生长发育（如：物理、药物、感染、营养缺乏、心理创伤等。）胎龄满28周到出生后7足天，为围生期。保健重点：护胎、养胎、胎教。（二） 新生儿期：自出生后脐带结扎起到生后满28天，称为新生儿期。体质尤其稚嫩，极易受损伤。保健重点：保暖、喂养、消毒隔离、清洁卫生等。新生儿期围生期（围生期：孕28周（ 1000g ）生后足7天，是生命遭到最大危险的时期。 (围生期死亡率是衡量产科和新生儿科质量的重要指标）（三） 婴儿期：从生后28天到满1周岁为婴儿期。这是小儿出生后生长发育最迅速的时期（第一次高峰）。易患脾胃疾病、感染性疾病。 保健重点：提倡母乳喂养，指导合理营养，及时添加辅食，预防疳证、佝偻病的发生；按时接受计划免疫接种注意护理和教养。（四） 幼儿期：1周岁后到3周岁称为幼儿期。体格增长减慢，活动范围增大，接触周围事物增多。智能发育较快，语言、思维和感知能力增强。易患脾系病证、传染病和发生意外。保健重点：防止意外创伤和中毒、营养不良、消化紊乱及传染病。（五） 学龄前期：3周岁后到7周岁为学龄前期，又称幼童期。体格发育稳步增长，智能发育更趋完善。性格特点形成的关键时期。易发生各种意外 ，如溺水、烫伤、错服药物。（六） 学龄期：从7岁后到青春期来临（一般为女12岁，男13岁），称为学龄期。体格生长稳步增长，除生殖系统以外的其他器官发育到本期末已接近成人水平。脑的形态发育基本完成，智能发育进一步成熟。注意因势利导，保护视力，预防龋齿，充足的营养。（七）青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。 女孩：1112岁到1718岁；男孩：1314岁到1820岁。生长发育速度明显加快（第二次高峰），性别差异常显著。生理特点：肾气盛，天癸至，阴阳和。保健重点：足够的营养、体格锻炼、注意休息、心理教育及指导。概念：人体的生长发育是指从受精卵到成人期的整个过程。生长发育是小儿时期特有的生理现象，是儿童不同于成人的基本特点。生长是指形体的增长，主要反映为量的变化。发育是指功能的进步，主要反映为质的变化。一、体格的生长：（一）生长发育规律 生长发育是一个连续的过程。 各系统器官发育不平衡。 具有全人类共同的规律性，但同时表现有种族、地区、民族或个体差异。 影响生长发育的因素：遗传、性别、营养、疾病、孕母情况、生活环境等。 生理常数及其临床意义的重要性。（二）体格生长 体重 机体量的总和（各器官、系统、体液的总重量）。 衡量生长发育和营养状况的指标，临床用药剂量的主要依据。 出生体重3kg ； 16个月体重（kg）= 3+月龄0.7 712个月体重（kg）= 7+0.5（月龄6） 1岁以上体重（kg）= 8+年龄2 过重：肥胖症；过轻（15）：营养不良 体重公式可用于药量和补液计算，不能用于体格发育的评价。 因为体重的增长是一个非匀速的过程，尤其是小婴儿；同时其增长也受遗传、环境影响，因此存在个体差异（二）体格生长 身高（长）头顶到足底的垂直长度身高。反映骨骼发育的重要指标之一。 出生时身长 50cm；生后第一年75cm；生后第二年85cm 212岁身高（长）的估算公式： 身高（长）（cm）= 70 + 7年龄 上部量：从头顶至耻骨联合上缘-脊柱增长。 下部量：从耻骨联合上缘至足底-下肢长骨。 坐高头顶到坐骨结节的高度。 过矮（30）：侏儒症、克汀病、营养不良（二）体格生长囟门 后囟：出生时已很小或已闭合，至迟约于生后24个月闭合。 前囟：6个月后开始缩小，1218个月时闭合。 测量前囟：前囟菱形两条对边中点连线的长度。 前囟早闭：脑发育不良、小头畸形、某些遗传性疾病等。 前囟大、闭合晚：佝偻病、先天性甲低、脑积水等。 前囟饱满：脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等 前囟凹陷：失水（二）体格生长头围 用软尺自双眉上最突出处，经过枕后结 节绕头一周的长度。 与脑发育有关。 新生儿：34cm。 1岁时头围约46cm。2岁时头围约48cm。5岁时约50cm。15岁时约5058CM（接近成人）。 头围过小，常提示脑发育不良；头围过大，常提示解颅。（二）体格生长胸围 用软尺由背部肩胛骨下方经过乳头绕一周的长度。与肺和胸廓发育有关。 新生儿：32cm；1岁：44cm 出生时头围胸围，1岁时头围 = 胸围，2岁后胸围头围 。 胸围过小，常见于佝偻病、营养不良。（二）体格生长牙齿 正常乳牙： 20颗，410个月开始出，22.5岁出齐恒牙：32颗， 6岁开始替换乳牙 2岁内乳牙数=月龄 - 4（或6） 出牙推迟：佝偻病、营养不良、先天愚型 青春期的体格生长规律：第二生长高峰( PHV, peak of height velocity )：身高、体重增长迅速其它变化：心脏、内脏增长，成人脸型体型变化：女孩：臀部、髂骨下脂肪堆积 男孩：肩宽、下肢长、肌肉发育PHV出现年龄：个体差异大：女孩911岁，乳房发育后约12年，月经初潮之前, 8cm9cm/y；男孩1113岁 睾丸增大后, 9cm10cm/y； 性早熟：青春期提前出现：女孩8岁，男孩14岁，男孩16岁；（三）呼吸、脉搏的检测：应在小儿安静时进行，年龄越小，呼吸、脉搏越快。正常值见表1-2。 各年龄组小儿呼吸、脉搏次数（每分钟）年龄呼吸脉搏呼吸脉搏新生儿1岁 1+3岁 3+7岁 7+14岁45404030302525202018140120130110120100100809070131（34）1（34）1414（四）血压：小儿年龄愈小血压愈低。测量时袖带宽度应为上臂长度的2/3，过宽血压偏低，过窄则偏高。不同年龄小儿血压正常值可用公式推算：（注：kPa = mmHg7.5）收缩压（mmHg） 802年龄；舒张压 收缩压2/3二、智能发育智能发育指神经心理发育，包括感知、运动、语言、性格等方面。除与先天遗传因素有关外，还与后天所处环境及受到的教育等密切相关。（一）感知发育1、视感知的发育：年龄视感知发育新生儿1520cm距离处最清晰，可短暂地注视和反射地跟随近距离内缓慢移动的物体；3个月头眼协调好；6个月能转动身体协调视觉；9个月出现视深度感觉，能看到小物体；1.5岁能区别各种形状；2岁能区别垂直线与横线，目光跟踪落地的物体；5岁可区别各种颜色；6岁视深度已充分发育。视觉发育的关键期在3月6岁2、听感知的发育年龄听感知发育新生儿出生37天听觉已相当良好；3个月可将头转向声源；4个月听到悦耳声音会有微笑；5个月对母亲语声有反应；8个月能区别语声的意义；9个月能寻找来自不同方向的声源；1岁听懂自己的名字；2岁听懂简单的吩咐；4岁听觉发育已完善。3、皮肤感觉的发育：（1）触 觉：新生儿 眼、口周、口腔、舌尖、手掌、足 底的触觉已非常敏感23岁 可辨别物体的属性56岁 区别体积和重量不同的物体（2）痛 觉：新生儿痛觉已存在，但因神经纤维髓鞘发育不全，故对痛不敏感，2月后才逐渐敏锐。（3）味觉：出生时味觉发育已很完善，可对不同味道产生不同的反应。46月的婴儿对食物的微小改变已很敏感，为味觉发育关键期。婴儿早期的味觉经历的变化对以后接受食物有特殊作用。（4）嗅觉：出生时嗅觉中枢与末梢早已发育成熟。而且婴儿有嗅觉的记忆，在发育中学习分辨愉快与不愉快气味。（二）儿童行为发育-运动发育：小儿运动发育有赖于视感知的参与，与神经、肌肉的发育密切联系。发育顺序是由上到下、由粗到细、由不协调到协调地进展。(一)运动发育年龄运动发育新生儿仅有反射性活动（如吸吮、吞咽等）和不自主的活动；双手握拳；1个月小儿睡醒后常作伸欠动作；2个月扶坐或侧卧时能勉强抬头；4个月可用手撑起上半身；34个月时可自行玩手，并企图抓东西；5个月 眼与手的动作取得协调，能有意识地抓取面前的物品；6个月能独坐片刻；57个月时出现换手与捏、敲等探索性的动作；8个月会爬；10个月 可扶走；910个月时可用拇指、示指拾东西；12个月 能独走；1215个月时学会用匙，乱涂画；18个月 可跑步和倒退行走；能摆放23块方积木；24个月 可双足并跳；会粗略地翻书页；36个月 会骑三轮车；会穿简单的衣服。 (二)语言发育 语言是表达思维、意识的一种方式，除了与神经发育有密切关系外，还需有正常的听觉和发音器官，并与后天教养有关。小儿语言发育要经过发音、理解与表达三个阶段。年龄语言发育新生儿已会哭叫；2个月能发出和谐喉音；3个月发出咿呀之声；4个月能发出笑声；7个月 会发复音，如“妈妈”、“爸爸”等； 1岁能说出简单的生活用语，如吃、走、拿等；1.5岁能用语言表达自己的要求；2岁能简单地交谈；5岁能用完整的语言表达自己的意思。 （三）性格发育性格是指人在对事、对人的态度和行为方式上所表现出来的心理特点，如英勇、刚强、懦弱、粗暴等。小儿性格随着生长发育逐步完成，受社会生活和教育条件的影响，经过不断的量变和质变，性格表现由多变逐步稳定，个体特征逐渐鲜明。新生儿期：母亲将小儿抱在怀里时，小儿会积极探寻母乳；婴儿时期：以相依情感为突出表现的性格。23个月的小儿以笑、停止啼哭、伸手、用眼神或发出声音等表示见到父母的愉快；34个月会对外界感到高兴的事情表现出大笑；78个月会对不熟悉的人表现出认生；912个月会对外界不同的事情作出许多不同的面部表情反映。幼儿时期：常表现为相依情感与自主情感或行为交替出现的性格特征。18个月的小儿逐渐建立了自我控制能力，在成人附近可以较长时间独自玩耍。2岁左右就表现出对父母的依赖性减弱，不再认生，较前易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏，能表现出自尊心、害羞等。附:歌诀：出生伸欠哭哇哇，二三抬头笑认妈，四五翻身笑出声，六七会坐学咿呀， 八九爬行叫妈爸，一岁开步说短话。发育个体差异大，综合衡量判断佳。三、变蒸学说： 变蒸是古代医家阐述婴幼儿生长发育规律的一种学说。 变者，变其情志，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸。 婴幼儿处于人一生中生长发育的旺盛阶段，其形体、神智都在较快的不断的变化，蒸蒸日上，故称变蒸。思考题1、请记忆小儿的各项生理常数，尤其是1岁以上小儿体重、身长、血压的计算公式。2、在衡量小儿智能发育情况时应该注意什么问题？3、如何评估小儿生长发育？生理、病因、病理特点重点：概括小儿生理、病理特点的32个字、“纯阳”学说、“稚阴稚阳”理论及“三不足两有余”观点。难点：对“纯阳”学说、“稚阴稚阳”、“易虚易实，易寒易热”理论及“三不足两有余”观点的理解。 一、生理特点：（一）脏腑娇嫩，形气未充脏腑娇嫩是指机体各系统和器官的发育不全和脆弱。形气未充是指小儿形态和功能均未臻完善。具体表现：肌肤柔嫩，腠理疏松，气血不充，神气怯弱，肺脾娇弱，肾气未固，筋骨未坚。经脉如丝，脉息如毫等。小儿这种脏腑娇嫩，形气未充的特点，揭示了小儿“稚阴未充，稚阳未长”的生理现象，故可以归纳成“稚阴稚阳”一说，即小儿无论从阴和阳的两个方面，都处于幼稚阶段。稚阴稚阳：指小儿无论物质基础与功能活动上，均处于幼稚阶段，也就是脏腑娇嫩，形气未充的概括。如何理解？五脏功能的不足与有余：肺常不足、脾常不足、肾常虚、肝常有余、心常有余？脾常不足：脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。小儿生长发育迅速，对精微需求较多，但小儿又脾胃薄弱，饮食稍增，则易引致运化功能失常，故谓“脾常不足”。肺常不足：肺与脾为子母关系，肺之气有赖于脾化精微以滋养，脾胃旺则肺卫自固，“脾常不足”，故肺气亦弱，故称“肺常不足”。肾常虚：肾为先天之本，肾中之元阴元阳为生命之根其余四脏之阴阳均有赖于肾阴之滋润及肾阳之温养，但小儿肾气未盛，气血未充，肾气当随着年龄的增长而逐渐充盛，这就是“肾常虚”之意。肝常有余：含义：1、小儿时期肝主疏泄，具有疏泄升发全身气机的功能，且其升发疏泄之功是与日俱增，并非肝阳亢盛。2、由于小儿脏腑经络柔弱，气血未充，故感邪后易化热化火引动肝风而致惊搐等。心常有余：含义：指小儿发育迅速,心气旺盛有余,呈生机蓬勃之象,并非指心火亢盛。指小儿脏腑柔弱，感邪后易化火扰乱心神，出现心火上炎之证。（二）生机蓬勃，发育迅速。指小儿时期在生长发育过程中，无论是机体的形态结构，还是各种生理功能活动，都是处在迅速地、不断地向着成熟、完善方面发展。而且是年龄越小，发育的速度越快，而且是遵循着一定的规律。“纯阳之体”： “凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。 颅囟经脉法（三）关于纯阳与稚阴稚阳学说纯阳与稚阴稚阳学说是古代医家用来说明小儿生理特点的理论。纯阳是指小儿生机蓬勃，发育迅速。稚阴稚阳是指小儿脏腑娇嫩，形气未充，骨骼肌肉、筋骨皮毛以及精神意识等与成人相比均属不足。两者所说是一个问题的两个方面。二、发病原因：外感因素（六淫、疠气）乳食因素 先天因素（胎产损伤）情志因素 意外因素 三、病理特点:（一）发病容易，传变迅速。发病容易小儿容易感染病邪而发病。小儿脏腑娇嫩，对疾病的抵抗力较差，加之幼儿寒暖不能自调，乳食不会自节，故在外易为六淫所侵，在内易为饮食所伤传变迅速小儿在疾病过程中容易发生转化，变化多端，其主要表现为 “易虚易实”，“易寒易热”易虚易实：小儿患病后邪气易实，正气易虚；实证可迅速转为虚证，虚证亦可转为实证，或虚实并见。易寒易热：稚阳未充容易阳虚衰脱，现阴寒；稚阴未长易阴伤阳亢，现热证。（1）肺伤：“肺常不足”，“肺为娇脏，难调而易伤”，肺主气而司呼吸；外邪侵袭，首先犯肺，故临床多见肺系疾病，如感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等。（2）脾伤：“脾常不足”，易为食滞而生厌食、泄泻，甚至引发疳证，且因母病传子，故脾病多传肺，或肺脾同病。 另外，由于运化生化不足，又可产生气血两虚病证。（3）肾伤：“肾常虚”，指肾气需随日渐盛，但感邪则可使肾气先天赋不足，或者是后天补充不够，尤其是脾胃受纳运化生化不足。故临床可见先天之精不足之解颅、五迟五软等病，也可见后天失养所致之疳证、小儿水肿等。（4）肝伤：“肝常有余”，肝受邪侵，则其升发疏泄受阻，邪郁肝经，则易化热化火，扰动肝风，引发惊搐等证。（5）心伤： “心有余”指小儿心经受邪，易化热化火，扰乱神明，出现烦躁、惊乱、神昏、惊厥等症。（二）脏气清灵，易趋康复。小儿生机旺盛，活力充沛，再生修补过程较快。病因单纯，情绪影响少，故易康复。总结：小儿病理“八易”：易病、易变、易虚、易实、易寒、易热、易愈、易亡。思考题:1、小儿生理特点主要有哪些具体内容？如何理解“稚阴稚阳”、“纯阳”？2、怎样理解“脾常不足”、“肺常不足”、“肾常虚”、“肝常有余”？3、小儿病理特点主要有哪些具体内容？4、如何理解“易虚易实，易寒易热”？试举例说明之？诊 法一、首重望诊：对病儿总体情况作全身望诊，然后再进行有目的、有次序，全面又有重点的分部望诊内容：望神色：望神:目光、神态、表情、动态、语言 望色面部之色，正常面色。五色主病： 白：寒证、虚证、吐泻红：热证 黄：虚证、有湿、疳证、积滞 虫证、黄疸青紫：寒证、疼痛、瘀证、惊痫黑：寒证、疼痛、惊痫、水湿停饮望形态：全身：健康神态活泼，肌丰肤润，毛发黑泽，筋骨强健，发育正常，为胎禀充足，营养良好。病态神态呆滞，肌瘦形瘠，皮肤干枯，毛发枯黄，筋骨软弱， 发育落后，为先天不足 局部：包括望头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指(趾) 甲头囟：大小，有无畸形；囟门大小、闭合的早迟及有无凸凹等。颈项软硬、斜正，活动是否正常及颈部脉络是否显现等情况。 躯体 胸、背、腹(包括脐部)、腰的外形、并注意患儿呼吸时胸、腹外形等 。审苗窍：分部望诊：(1)苗窍舌象:舌体胖嫩、肿大，有裂纹 、强硬，短缩干绛、木舌、重舌、连舌，弄舌，吐舌；舌质淡红、淡白、绛红；红少苔、无苔而干、紫黯或紫红、粗大红刺；舌苔白为寒；黄为热； 腻为湿；剥苔津伤； 地图舌胃之气阴不足；霉酱苔；染苔(2)察口：口唇外观、颜色及干湿：淡白脾虚气血不足;青紫血瘀或寒证;樱红暴泻伤阴;干燥伤津之征。牙齿出牙、换牙、龋齿：逾期不出肾气不足; 齿龈属胃，齿龈的形、色红肿胃火上冲 婴儿有白色斑块，影响吮乳，俗称板牙;腮腮内(颊部)有无白屑、溃烂等；炎症，鹅口疮，麻疹粘膜斑;颚颚部的外观和颜色(3)咽喉：喉核(扁桃体)红赤肿大溃烂：红，发热风热 乳蛾，红，肿大风热、肺胃之火，咽痛微 红，灰白色假膜不易拭，去白喉(4)察鼻：外形、皮肤颜色、分泌物及性状。（鼻塞；流清涕；流黄涕；长期流浊涕，气味腥秽；鼻翼煽动；鼻孔干燥，鼻衄；鼻准部疹点）(5)察耳：外观、颜色、分泌物及一些病证；在耳部的特有症状等。（流脓；痄腮；耳背络脉）(6)察前后二阴：前后二阴的外观和颜色。阴囊紧松、肿、疝气，红赤、潮湿、瘙痒；尿道口红、包皮(7)察二便肛门：潮湿、红痛、肛裂、脱肛辨斑疹：察指纹部位：虎口直到食指 内侧的桡侧浅静脉;包括风、气、命三关对象：3岁以内（代替脉诊的一种辅助诊法）方法：用手指轻轻从小儿食指的命关推 向风关，使指纹容易显露。观察时应将小儿抱向光亮之处（自然光线）察指纹临床意义:浮沉分表里 浮主表（显露），沉主里（不易显露）红紫辨寒热 红主寒，紫主热:鲜红-风寒；淡红不露-虚寒；暗紫-邪热郁滞；紫黑-热邪深重，闭郁血络淡滞定虚实 淡主虚（气血不足）: 淡青-体虚有风；淡紫-体虚有热 滞为实（病邪嵇留，营卫阻遏）：指纹郁滞-常因痰湿、食滞、邪热郁结所致三关测轻重 风关病邪初入，证轻浅 气关病深入加重病邪方盛 命关疾病危重二、闻诊 ：运用听觉和嗅觉来辅助诊断疾病的方法，包括：听声音：内容多与内科相同，唯有啼哭声对儿科最有意义闻呼吸声：可借助听诊器，并应掌握心、肺听诊的基本要领 l 语言声 清晰响亮为佳。低弱；呻吟；高声尖呼；谵语；语声嘶哑 2 啼哭声 宏亮而长。饥饿绵长无力。尖锐；嘶哑；延绵而低微 洪亮为实证，微细而弱为虚证；清亮和顺为轻，尖锐或细弱无力为重3咳嗽声：畅利；清扬；重浊；干咳无痰；阵作回声；嘶哑如犬吠声4呼吸声：气粗有力；急促哮鸣；急促鼻煽；窘迫面青不咳；低微；双吸气如哭泣声；稍促用口呼吸5嗅气味：口气臭秽；臭腐牙疳；伤食；腥臭 大便秽臭；酸臭而稀；下利清谷无臭气 小便短赤，清长少臭，常为脾肾虚寒 三、问诊：个人史：1.生产史胎次、产次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生地点、出生状况、孕期母亲的营养和健康情况等。2.喂