烧伤病人的抗感染

1,烧伤病人的抗感染策略,北京解放军总医院烧伤整形医院全军烧伤研究所100037郭振荣,2,烧伤感染的危害性,烧伤感染最常见的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染相关。防治感染救治的主攻目标,3,抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合”综合治疗体系,4,一、防治感染的总体方略(一)抓好三重点,休克期复苏良好开端早期创面处理奠定治疗基础营养支持扶植内功抗力,5,（二）控制烧伤感染源头烧伤感染五途径,创面胃肠系统呼吸系统静脉泌尿系统,总体方略,6,1.烧伤创面,全身病生变化体液丧失炎症介质高代谢细菌培养基免疫紊乱脓毒症感染门户,烧伤创面,MODS,总体方略,7,烧伤创面处理烧伤治疗永恒的主题创面一日不除病人一日不宁治疗一日不停创面切痂“早”字当先,总体方略,8,何时为早？传统观念：伤后4-5d现代观念：伤后48h内（休克期）,总体方略,9,两组切痂病人概况,总体方略,10,痂下组织细菌定量,伤后48h内4.6102CFU/g伤后4d8.4103CFU/g,总体方略,11,两组病人LPS变化,两组病人TNF变化,两组病人IL-6变化,两组病人IL-8变化,总体方略,12,两组烧伤病人感染并发症,总体方略,13,两组愈合时间和死亡率比较,总体方略,14,剥痂创面植皮易成活成熟一块封闭一块肉芽水肿植皮高渗盐水无效，伤安素好括除肉芽，深达纤维板层浮动边缘刮除，植皮扩大原则：莫让供皮区闲置,剥痂与溶痂相结合,总体方略,15,效果感染并发症少了植皮成活率高了90%-100%抗生素应用少了全疗程3-5种，10-14d,创面手术时机“三抓”首次时间抓早、间隔时间抓紧、创面封闭抓提前,总体方略,16,2.肠源性感染,临床现象常见休克期脓毒症表现血培养菌种与创面不一致肠道常见菌（DNA检查）动物实验大鼠烧伤30%、24h肠淋巴结、肝、脾细菌检出率61%（对照组7%）,总体方略,17,肠源性感染诱因,肠粘膜缺血缺氧氧自由基损伤肠道营养不良肠道菌群失调肠道菌种：400500，干粪10111012/g膜菌群：厌氧菌占9099%腔菌群：大肠杆菌、肠球菌烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用,总体方略,18,免疫功能下降分泌型IgA防止肠菌群定植中和肠内毒素和酶40%度大鼠烧伤、24h肠IgA肝、脾、肺、肠淋巴结带菌率T细胞功能,总体方略,19,防治措施：1、防治隐匿性休克满意的液体复苏及时、快速、充分山莨菪碱10-20mgiv1/6-8h2、清除氧自由基4%甘露醇维生素C10givd维生素E100mgim3/d,总体方略,20,3、保护肠屏障功能机械、免疫、生物学早期肠内营养（粘膜、绒毛、肠壁、淋巴）谷氨酰胺0.5/kgd甲氰咪呱0.4-0.6giv1/6h奥美拉唑40mgiv2/d云南白药1g4/d氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士）勿滥用抗生素,总体方略,21,3.呼吸道感染,940例吸入伤与肺部感染关系,总体方略,22,感染相关因素,气道粘膜损伤屏障破坏烟雾颗粒异物易感性分泌物多，粘稠粘膜脱落肺不张、出血、感染水肿气体交换缺氧气管切开，操作不正规，创面细菌入路治疗中污染吸痰、湿化瓶、呼吸机,总体方略,23,治疗措施,预防性气管切开雾化1/2h气道冲洗1/24h雾化液5ml，吸气时推入吸痰反复24次羧甲司坦0.53/d沐舒坦30mgIV2/d金因肽或贝复剂痰培养选择抗生素,总体方略,24,改善缺氧,吸痰，翻身，拍背导管给氧，呼吸机支持（当PO250mmHg时）,总体方略,25,4.静脉导管,休克期复苏血流动力学监测大面积手术肠外营养,总体方略,26,中心静脉插管并发症操作过程气胸出血留置导管血栓感染,总体方略,27,犬静脉血栓的比较（单位：cm，XSD）,总体方略,28,总体方略,颈静脉大隐静脉,颈静脉(未扎)股静脉(结扎),颈静脉(结扎)颈静脉(未扎),29,Herndon报道39例50%烧伤病人静脉营养组死亡率63%肠道营养组死亡率26%主要死亡原因导管感染,导管感染并发症,总体方略,30,真菌感染,Still报道29例念珠菌血症28例中心静脉置管8例死亡(28.6%）,总体方略,31,278例静脉导管与脓毒症的相关因素分析,总体方略,32,预防并发症措施1.操作正规，严格无菌2.优选上腔V入路3.静脉切开不结扎4.导管入口酒精纱条保护5.更换部位：锁骨下V、股V拔管：经创面3天,经皮肤5天,总体方略,33,5.尿路感染,相关因素留置尿管时间长会阴部烧伤长期卧床二重感染，真菌入路,总体方略,34,(三)重视环境保护减少交叉感染,存在问题：重“治”轻“防”源源不断新生细菌后果:旧菌未抗尽，新菌又萌生措施：净化环境，减少交叉感染,总体方略,35,扫床方式对空气细菌量的影响(CFU/m3),总体方略,36,烧伤病房物品细菌量,总体方略,37,减少交叉感染机会,加强无菌操作病区通风尽早封闭创面保持床单位洁净病房抢流收治,总体方略,38,单人间或双人间为好外走廊探视减少陪住人员房间消毒清菌片床单位物品消毒臭氧,总体方略,39,病房空气清菌片消毒前后空气培养（XS）(细菌数/m3),总体方略,40,床单位臭氧消毒前后菌量比较(CFU105/g),与消毒前比较P0.01与被子、枕头比较#P0.01,总体方略,41,二、合理使用抗生素始终遵循的法则,不用抗生素不可思议过分强调抗生素的作用不足取抗生素不能“药到菌除”强调综合防治，合理应用。,42,抗生素的应用原则,掌握细菌生态学变化有针对性了解抗菌谱，敏感试验敢上敢停休克期、围手术期全身应用者不外用残余创面、单纯体温、白细胞略增高，毋需应用抗生素抗生素轮回使用，耐药性可能逆转,合理抗生素,43,(一)烧伤创面优势菌群,2006年十家医院共收集108137株细菌革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%,合理抗生素,44,绿铜假单细胞、金黄色葡萄球菌、不动杆菌,葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素德策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662SongW,LeeKM,KangHJ,etal.MicrobiolongicaspectsofpredominantbacteriaisolatedfromtheburnpatientsinKorea.Bums.2001;27(2):136-9,分离率最高的前三位细菌,合理抗生素,45,解放军总医院烧伤研究所细菌流行病学调查,烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,构成比（）,G+,G-,合理抗生素,46,烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化,0,10,20,30,40,50,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2002,2003,构成比(）,金葡菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌,MRSA,合理抗生素,2001,47,烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁,0,5,10,15,20,25,30,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,构成比（）,铜绿假单胞菌,沙雷菌属,不动杆菌,阴沟肠杆菌,合理抗生素,48,2004-2006年烧伤ICU36例，TBSA50%创面分离476细菌株,1stweek,2ndweek,不同时段创面主要细菌构成,合理抗生素,49,5thweek,6thweekto2ndmonth,3rdweek,4thweek,合理抗生素,50,G+球菌感染率上升的主要原因,多数抗生素针对G-杆菌为主，针对G+球菌的抗生素较少磺胺嘧啶银等外用药的应用，抑制了G-杆菌，G+球菌失控MRSA产生特殊的青霉素结合蛋白-2(PBP2a)，使-内酰胺类抗生素不能与其靶位结合而耐药抗生素的滥用,合理抗生素,51,(二)如何合理应用抗生素,客观现象抗生素的生产速度赶不上细菌耐药的速度，一种抗生素连用数月或数年可产生耐药性。为延长抗生素的有效寿命，必须强调合理使用。,合理抗生素,52,何谓合理？,基本原则1.参考细菌培养选择敏感抗生素2.清除感染病灶+敏感抗生素=合理有效,合理抗生素,53,3.预防用药,对象：特大面积入院、污染重、延迟复苏用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌各一种抗生素，G-杆菌头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶或阿米卡星G+球菌斯沃(利奈唑胺)或头孢硫脒,合理抗生素,54,2006年10家医院4837株铜绿假单胞菌耐药率（%）,合理抗生素,55,2006年10家医院1835株MRSA耐药率（%）,合理抗生素,56,4.入院后监测创面、痂下细菌、痰、血液、静脉导管培养5.选择抗生素优选单一品种，多种细菌感染用广谱抗生素起用长期停用的抗生素“奇兵”作用多粘菌素B治愈17/25例病危的G-杆菌感染。,合理抗生素,57,6.应用时机首次应用57天切痂前30分钟，4h追加1次术后2天可停药再次切痂用3天并发感染时根据培养再应用,合理抗生素,58,7.伴有脓毒症时处理感染源换药、浸浴创面需“抢切”选最强有力的抗生素,合理抗生素,59,烧伤感染的抗生素选择,金黄色葡萄菌绿铜假单胞菌不动杆菌,细菌耐药性较低的抗生素,斯沃(利奈唑胺)、替考拉宁、万古霉素等头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）阿米卡星、头孢吡肟等严重者与亚胺培南联合头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）亚胺培南、美罗培南等,葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素的策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662汪复，2005年中国CHINET细菌耐药性检测结果。中国抗感染化疗杂志。2006;6(5):289-295汪复，张婴元主编。使用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004;P531,合理抗生素,60,P0.0001,(124/140),(97/145),WeigeltJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:2260-6.,斯沃治疗MRSA所致皮肤软组织感染细菌清除率优于万古霉素,合理抗生素,61,舒普深治疗烧伤G-杆菌感染,60例烧伤面积50/度30脓毒血症患者。分别接受舒普深和头孢他啶治疗。,舒普深（n=30）,头胞他