颈椎门诊病历

查 体发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压： / mmHg；心率： 次/分颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第 椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约 公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈 节段局限性后凸变形，后凸弧点在第 颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约 公分）。颈段前曲 度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈 的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈 棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈 （棘突/横突）的压痛点/组织异常的部位时，患者所诉的 症状（缓解/略减轻/明显减轻/加重）。颈段前屈0后伸0左侧弯0右侧弯0左旋转0右旋转0颈段向 方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向 方向活动时，患者所诉的 症状减轻，向 方向活动时，主诉的 症状加重，用力按住颈段的 部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比 侧（增高/减低/萎缩）。（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。中指尖上25cm的肢体周径：左侧 cm；右侧 cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大）颈段挤压试验：（-/+）；分离试验：（-/+）；旋颈试验：（-/+）；臂丛牵拉试验：左侧（-/+），右侧（-/+）；直臂抬高试验：左侧（-/+），右侧（-/+）；拇食指夹纸试验：左侧（-/+），右侧（-/+）；颈胸矫形试验：（-/+）。双手握拳疲劳试验：左侧 次，右侧 次；上肢上举疲劳试验：左侧 次，右侧 次；睁闭眼试验：左侧 次，右侧 次。数字记忆力试验： 位数字；霍夫曼氏征：左（-/+）、右侧（-/+）；巴宾斯基氏征：左(-/+)、右(-/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(-/+)、右(-/+)。膝腱反射：左/右侧（亢进、活跃、减弱、消失）。足跟行走试验：（-/+）；足尖行走试验；（-/+）；平衡木行走试验：（-/+）；颈段X线片报告： 年 月 日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C 椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C 椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C 椎体呈阶梯样改变）；C 椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。颈段弧弦距： mm；枢胸间距： mm；颈胸段后凸角 0。CT或MRI报告： 年 月 日检查：颈段外观与影像检查图如下：临床初步诊断：落枕（韧带扭伤型/肌筋膜炎型/椎后关节紊乱型/混合型）项韧带急性扭伤/劳损性肥厚创伤性/退变性颈椎病（颈型/椎动脉型/神经根型/交感神经型/脊髓型）肩峰下滑囊炎/肱二头肌腱鞘炎/冈上肌劳损/冈下肌劳损颈性肩痛/高血压/椎体外系损害/颈肩综合症/颈腰综合症 医师签字：病程记录年 月 日患者 、性别 男/女、年龄 岁，因主诉 於 年 月 日经门诊治疗，临床诊断： 病历特点：、诊断依据：、根据以上病历特点中的 可作该病的诊断；、根据以上病历特点中的 可作该病的诊断；、根据以上病历特点中的 可作该病的诊断；其治疗方法和观察要点如下：. . . . . 今日患者首次治疗，选取颈 的（棘突/棘突旁、肩峰前/后/压痛点）用（直刺/斜刺）进针，进针深度约 寸，患者感到有（痛感/胀感/酸胀感）时停针，留针 分钟其间行针 次，取针后，患者感觉原症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；压痛的程度与针刺前比较（略减轻、明显减轻、已缓解、加重、无变化）。定向药透治疗 分钟后，治疗深部（无/出现）有效治疗指标，顺利治疗结束后，患者感觉原有的症状（明显减轻、略有减轻、加重、无变化）；尤其治疗前做 活动出现的疼痛，治疗后（明显减轻、略有减轻、加重、消失、无变化）；治疗后出现的症状加重或又出现的 症状，再行 治疗后，其症状（消失/明显减轻/略有减轻/加重/无变化）。向患者讲述其病情和治病与治痛的关系，患者已明白两者的关系并愿意配合治疗；今日教患者躯干肌锻炼的方法并嘱其按规定的要求进行锻炼，明日复诊。医师签字：年 月 日今日颈段/颈胸段治疗第 天，患者诉治疗前的 症状，现已（减轻/明显减轻/缓解）；伏案工作的时间已由 分钟延长到 分钟；颈前屈由 度增加到 度；颈胸段的后凸弧度比治疗前已明显减小。并医师签字：年 月 日 主任查房记录今日主任查房，又进一步询问了患者的病史和症状，目前患者的颈段/颈胸段治疗已第 天，患者诉 症状（减轻/明显减轻/加重/无改变），主任查房嘱：按主任医嘱，今日给患者进行 治疗，并观察 症状与体征的变化。医师签字：年 月 日 特殊治疗记录今日颈段/颈胸段治疗第 天，患者仍诉 部位的疼痛，做 活动使疼痛出现/加重，查体可见 异常，分析此疼痛/症状可能因 原因所引起，故采用 治疗。患者取坐位/俯卧位，标定治疗中心的位置和观察指标，常规消毒皮肤，选取 器械，治疗过程中患者有 反应，观察指标已发生 变化。结束治疗后，患者诉其疼痛减轻/缓解/无变化，异常体征发生 变化。嘱患者注意 事项。医师签字：年 月 日 治疗小结/出院小结/疗效评定患者 、性别 、年龄 岁，因主诉 於 年 月 日来诊接受治疗，经过颈段/颈胸段的针刺和药透共计 天的治疗，其症状和体征已发生以下变化：1、症状：患者入院时的 症状，现（消失/明显减轻/略减轻/无变化）；原不能完成的 活动/动作，现已能（顺利/比较顺利）完成。2、体征：颈段（变直/后凸/加深）的生理弧度已发生改变；原 部位的压痛点，现（消失-明显减轻-无变化）；左/右侧手部尺/桡侧的皮肤痛觉由迟钝/灵敏变为略迟钝/对称；原 异常体征现已恢复至 状态。3、各项检查和影像对比测量结果如下表：其